一次查房，主任问到：维生素 K 有四类，但不都是脂溶性的，还有水溶性的，你们都知道吗？
看着目瞪口呆的我们，主任 45° 度仰望天空的额头、扬起的嘴角，无不透露着孔乙己茴香豆的「茴」字有四种写法的得意（大家千万不要告诉他，我在背后这样夸奖他）。
菜鸟不可怕，就怕菜鸟有文化。本着求是的精神，笔者进行了一轮文献轰炸：
查阅 CFDA 官方网站，发现批准上市的维生素 K 有两种：一种是维生素 K1（注射液和片剂），另一种是维生素 K4 片[1]。据此推断：维生素 K 应该至少有四种：维生素 K1、K2、K3、K4。但是问题又来了，为何 CFDA 批准的维生素 K 制剂只见维生素 K1、K4, 不见 K2、K3 呢？
01
维生素 K 有四类，但总数远超四种
进一步探究发现：维生素 K 的确有四类，但并不只有四种。如下图所示[2,3]：
从图中可以看出：四类维生素 K 母环结构相似（均为甲萘醌母环，K4 为甲萘氢醌母环）。事实上维生素 K 正是一组甲萘醌类化合物的总称[3]。总体来说，维生素 K 包括维生素 K1、K2、K3、K4 四类，维生素 K1、K2、K4 结构均唯一，但 K2 有多种亚型，上图列举的 MK-4、MK-7 为维生素 K2 其中两种亚型[2]。
02
四类维生素 K，可不全是脂溶性
1. 维生素 K1、K2 为天然产物，K3、K4 由人工合成[2,3]
维生素 K1 绿叶蔬菜中含量较高，因其直接参与光合作用，被认为是植物形式的维生素 K，动物体内亦有活性。
维生素 K2 由肠道细菌产生（肠道菌群可以将维生素 K1 转化为维生素 K2），细菌通过延长维生素 K2 的 3 位侧链类异戊二烯基团的数目，可以得到一系列的同系物，最有代表性的是 MK-7、MK-11（也只有细菌才能产生这些衍生物）。细菌源性的维生素 K2 在动物体内显示出活性。
维生素 K3、K4 均为人工合成产物，动物体内同样有活性。
2. 维生素 K1、K2 为脂溶性，K3、K4 为水溶性[3]
由于溶解性不同，四类维生素 K 的体内药代动力学过程并不相同。维生素 K1、K2 具有脂溶性，因此口服 K1、K2 需胆汁协助吸收，而 K3、K4 从肠道吸收后可直接进入血液。
理论上对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病，不推荐使用维生素 K1 片剂，推荐使用维生素 K4 片。这一推论与《马丁代尔药物大典》记载的维生素 K4 用于吸收不良综合征患者（该类患者对口服维生素 K1 不能有效吸收）以预防维生素 K 缺乏是相一致的[4]。
03
四类维生素 K 的临床应用
1. 维生素 K1 价格低廉[5]，是各种维生素 K 中不良反应最小的[3]，也是目前应用最广泛的维生素 K，临床上常用的有维生素 K1 注射液和维生素 K1 片。
维生素 K1 注射液推荐肌肉注射。若静脉滴注，需要缓慢给药，滴速过快可出现类似于超敏或过敏反应，表现为面部潮红、出汗、胸闷、支气管痉挛，甚至血压骤降，严重可危及生命。
有文献指出这可能与维生素 K1 注射液所含辅料有关[4]。亦有报道指出：以前对维生素 K1 注射液有反应的患者，通过注射或口服使用 K3，没有出现交叉反应的问题，推测维生素 K 之间可能不存在交叉过敏现象[6]。
2. 维生素 K2 形式多样，目前 CFDA 未批准维生素 K2 制剂上市。
3. 维生素 K3 可干扰谷胱甘肽的功能，已证实大剂量维生素 K3 可引起过敏反应、溶血性贫血、肝细胞毒性，已经不再作为维生素 K 的补充剂[7]。
4. 维生素 K4 的吸收不需要胆汁的协助，因此对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者，维生素 K4 可以作为一种替代制剂。目前市售的有维生素 K4 片。临床上应用的维生素 K4 与 K1 适应证相同，均用于各种原因引起的维生素 K 缺乏及低凝血酶原血症[8]，使用剂量应该通过评估凝血酶原时间来仔细控制[4]。
结论
1. 维生素 K 有四类，K1~K4，其中 K1、K3、K4 每类只有一种，K2 有多种；
2. 维生素 K1、K2 为天然产物，K3、K4 由人工合成；
3. 维生素 K1、K2 为脂溶性，K3、K4 为水溶性，体内过程存在差异；
4. 维生素 K1 应用最为广泛，维生素 K4 可以作为因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者补充维生素 K 的替代药品。
首发 | 临床用药
编辑 | 鹤儿 木木
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考文献
【1】CFDA 官方网站
【2】维基百科
【3】药理学（第 6 版） 人民卫生出版社.2007：272-274
【4】马丁代尔药物大典（译版） 第35版 化学工业出版社.2008：1606-1608
【5】丁香园用药助手
【6】Wilkins K,et al. Cutaneous reactions associated with vitamin K1. J Cutan Med Surg 2004,4:163-7.
【7】Micronutrient Information Center, Linus Pauling Institute, Oregon State University, Corvallis, OR. July 2014. Retrieved20 March 2017.
【8】维生素 K1 注射液、维生素 K4 片药品说明书
