幽门螺杆菌阳性怎么办?中外根除方案大 PK !

2019-06-19 11:04 来源:微信公众号 - dxyguancha 作者:孙名扬
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幽门螺杆菌是一种螺旋形、微厌氧、对生长条件要求十分苛刻的细菌。1983 年首次从慢性活动性胃炎患者的胃黏膜活检组织中分离成功,是目前所知能够在人类胃中生存的惟一微生物种类。

现已明确其与萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡、胃癌、缺铁性贫血、维生素 B12 缺乏症多种疾病的发病有关。

诊断标准

符合下述三项之一者可判断为 Hp 现症感染:

1、胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色或细菌培养三项中任一项阳性;

2、13C 或 14C 尿素酶呼气试验阳性;

3、粪便 Hp 抗原检测阳性。

哪些人群能从根除治疗中获益?

对有下列临床特征的人群进行筛查,对阳性者进行根除治疗并能从中获益:

根除标准 

在根除治疗结束至少 4 周后进行,符合下述三项之一者可判断为 Hp 根除:

13C 或 14C 尿素酶呼气试验阴性;粪便 Hp 抗原检测阴性;基于胃窦、胃体两个部位取材的快速尿素酶试验均阴性。

国内 Hp 根除策略

以 PPI 加两种抗菌药物加铋剂的四联组合用药 14 天是最新的方案。

此方案在非耐药情况下有效根除率可达 90% 以上,但是我国克拉霉素和甲硝唑的耐药率很高,现在基本不在初始方案中推荐这两者联用而是倾向于加入阿莫西林、四环素和呋喃唑酮等耐药率较低的品种。

此处提醒一句,饮酒本就对幽门螺杆菌杀灭不利,如果又服用甲硝唑或者呋喃唑酮等药物,双硫仑反应几率倍增。

1、抗菌药物选择:

由于四环素和呋喃唑酮副作用较大,相互作用多,且不易取得,目前有尝试加入米诺环素(100 mg bid)等方案也取得了很好的效果。

左氧氟沙星则作为二线补救治疗的选择,但随着近年来其耐药性不断增加,根除率下降严重,推荐治疗前做组织培养药物敏感试验等。

2、抗菌药物服药时间:

两种抗菌药物应在餐后同服,这不仅考虑到用药的方便性,还由于幽门螺杆菌主要寄生在胃黏膜表面,餐后服用抗菌药物可增加胃局部的药物浓度,提高根除率,同时减轻胃肠道反应。

3、质子泵抑制剂选择:

各类 PPI 的抑酸强度相似,药效的主要区别为 24 小时保持胃内 PH 值大于 4 的时间。

PPI 为抗生素发挥作用提供有利的 PH  值环境:当 PH 值为 4~6 时,幽门螺杆菌可以存活,但是不能繁殖,当 PH  值为 6~8 时,幽门螺杆菌处于繁殖状态,只有在此时,抗菌药物(如阿莫西林、克拉霉素等)才对其有较好的根除作用。

并且,抑酸剂通过防止酸敏感抗生素(克拉霉素和阿莫西林等)的降解增加其稳定性及其在胃黏膜的浓度,通过对外排泵的抑制,亦能提高耐药菌株对药物的敏感性,同时抑制幽门螺杆菌生存所必须的尿素酶。

由此可见,强效 PPI 的加入对于提高杀灭率大有裨益。

考虑到国人 CYP2C19 酶代谢型较大的变异性,推荐雷贝拉唑等代谢中对此酶依赖较小的品种,其硫醚化衍生物能抑制对克拉霉素耐药的 HP 的活性。

泮托拉唑虽然存在 II 相代谢,对 CYP2C9 依赖最小,但是抑酸持续时间相对较短。埃索美拉唑为奥美拉唑 S 构型,受影响也相对较小,抑酸作用最持久,亦为常用品种。

4、质子泵抑制剂服药时间:

PPI 对较多的具有泌酸功能的活性质子泵发挥抑制作用,而进食可以使大部分静息泵转化为活性泵,使壁细胞处于活跃状态故餐前 0.5 小时服用 PPI 类药物可以同步药物吸收峰和质子泵活性状态,产生良好抑酸效果。

但是对于第二代质子泵抑制剂 (雷贝拉唑、埃索美拉唑),空腹或非空腹服药对抑酸效果影响已经不大,更多的是出于提高用药依从性的考虑。

5、铋剂服药时间:

铋剂在方案中主要发挥的是对幽门螺杆菌直接的杀灭作用,所以从服药简便性出发,与 PPI 在餐前半小时同服,而不过多考虑对其粘膜保护作用的干扰及吸收的增加。

虽然铋剂有时会导致便秘,恶心和转氨酶升高等,但是 14 天的短期应用蓄积风险很小。

日本 Hp 根除策略

在日本,提到根除 Hp ,大名鼎鼎的就是蓝三普和紫色幽门,疗程 7 天,非耐药情况下转阴率在 80% 左右。

其中,PPI 选择的是兰索拉唑(CYP3A4 代谢多于 CYP2C19);抗菌药物,如果是初始治疗,选择的是阿莫西林和克拉霉素。

日本人不太重视铋剂的作用,认为单独使用铋是无效的,如果是枸橼酸盐等制剂有一定效果,但是并不常用,也可能是出于安全性考虑。

另外,包括一些益生菌的添加,都不在常规治疗方案中。

方案选择:

对于不吸烟(吸烟诱导药物代谢)和幽门螺杆菌较少的人群(C14 检测 dpm 值小于 400),可以选择蓝三普 400(阿莫西林胶囊 250 mg*3 粒 bid,克拉霉素片 200 mg*1 片 bid,兰索拉唑胶囊 30 mg*一粒 bid)。

克拉霉素每日总量 400 mg,所以叫做蓝三普 400。

对于吸烟的人或者 dpm 大于 400 的,推荐蓝三普 800,即克拉霉素 200 mg*2 片 bid,一日服用 800 mg,其他成分一样。

蓝三普 400、蓝三普 800 外包装及蓝三普 800 内包装

图片来源:作者实拍

紫色幽门是用于补救治疗的,日本人与中国人不同,甲硝唑在日本很少用,耐药率也很低,所以在补救治疗中用 250 mg*1 片 bid 的甲硝唑替换耐药率较高的克拉霉素效果很好。

紫色幽门外包装及内包装

图片来源:作者实拍

可以看到,蓝三普和紫色幽门的包装比较人性化,将每日两次需要服用的三种药放在一起,同时服下,极大程度的减少了漏服几率。

日本所有 PPI 类药物及其合剂均没有要求餐前服用,包括蓝三普说明书中也只是提到早上和晚上服用即可。

结合上文中所讲,建议在餐前一并服用三种药物,如果出现胃肠道不适症状,也可移至餐后服用。总之将包装中早上或晚上放在一起的三种药物一并服下就可以了。

中外根除 Hp 策略比较

综上可见,蓝三普并无太多过人之处,杀灭率也不及我国方案,紫色幽门亦不符合中国人抗菌谱,耐药情况下杀灭率甚至可降低至 40% 左右。

另外 7 天的治疗方案对于需要至少 3 天才能达到最大抑酸作用的传统 PPI 制剂来说太短了,与国际目前主流推荐的 14 天疗程不符,在日本国内也有争议。

于是,日本制药公司把一种颠覆传统的可逆性新型抑酸剂 — 沃诺拉赞加入到了抗幽方案中。

将沃诺拉赞与兰索拉唑以及阿莫西林相配合,以甲硝唑作为补救治疗,研制成了抗幽新药 — VONOSAP 400( 20 mg  沃诺拉赞、400 mg 兰索拉唑 1500 mg 阿莫西林*1 片 bid)和  VONOSAP 800 (20 mg  沃诺拉赞、800 mg 兰索拉唑 1500 mg 阿莫西林*1 片 bid)以及 VONOPION(沃诺拉赞、阿莫西林、克拉霉素)。

VONOSAP 400 和  VONOSAP 800 外包装

图片来源:作者实拍

VONOPION  外包装

图片来源:作者实拍

沃诺拉赞对静息泵和活性泵都有强大抑制作用,本身具有活性,无需进食后酸激活,起效迅速,抑酸持久,首剂即可达到最大抑酸效应,有效解决了传统 PPI 应对夜间酸突破不利的缺点。

小结

通过以上的分析,相信大家已经对中国和日本的抗幽治疗方案有了全面的了解,但如何选择还需结合临床实际深入实践,总结经验,博采众长。

通过进一步科学完善我国本土治疗药物组合不断提高幽门螺杆菌杀灭率,防患于未然,为人民群众的身体健康保驾护航!

本文作者:

孙名扬,北京汉琨医院,临床药学办公室主任 


首发 |  临床用药

编辑 |  鹤儿

投稿及合作 | zhaohe@dxy.cn

题图 |  站酷海洛  


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