呕吐，你会想到哪些疾病呢？又有哪些容易漏诊的呢？
1. 什么是呕吐？
呕吐是指胃内容物被强力地经口排出体外，伴腹壁及胸壁肌肉收缩。恶心通常是指可能先于呕吐出现的明显不适感，但也可能发生在不呕吐的儿童中。
2. 呕吐是如何发生的？
膈肌下降、肋间肌收缩，同时声门关闭——腹部肌肉收缩，胃内容物被压至胃上部及食管下段——腹部肌肉放松，食管反流物排空回胃上部——循环往复多次干呕，一次比一次更有节奏且更剧烈，间隔时间也更短——腹部肌肉收缩伴膈肌上升，导致胃内容物被强力排出。
3. 儿童呕吐的常见关键原因（按年龄区分的呕吐鉴别诊断）：
该表来自 up to date，由笔者翻译。
下面详细介绍几个以呕吐为表现的容易漏诊的疾病：
1、周期性呕吐综合征：周期性呕吐综合征的特点是反复发作、持续数小时至数日的恶心和呕吐，存在无症状且长短不一的发作间期。这种「开-关」呕吐模式明显区别于呕吐的大多数其他原因。强烈的呕吐和恶心是其主要症状，通常会导致严重的水、电解质紊乱，周期性呕吐最常见于学龄儿童，但也可累及其他年龄段。
诊断：在 0～4 岁的新生儿/婴幼儿中, 必须满足以下条件:①6 个月内至少有 2 次或以上的阵发性、持续性的呕吐可伴或不伴恶心, 持续数小时至数天;②患儿发作呈刻板性;③间歇期约为数周至数月, 期间可同健康人一般而在～18 岁儿童/青少年中, 必须满足以下条件:①6 个月内在 2 次或更多的发作期, 可出现持续性恶心和阵发性呕吐, 可持续数十小时至数天;②患儿发作呈模式化;③间歇期约为数周至数月, 发作后可恢复至基础基础健康水平;④在适当的医疗评估后, 症状不能完全支持其他诊断标准。
治疗：多数采用一些抗过敏、止吐剂、抗抑郁药等, 这些药物在治疗上多能取得一定疗效, 但大多缺乏循证依据，药物治疗首选苯噻啶、赛庚啶。
2、肠系膜上动脉压迫综合征：是指某种原因使得肠系膜上动脉压迫十二指肠水平部出现急、慢性肠梗阻的表现，又称良性十二指肠淤滞症。主要表现为明显消瘦、反复发作的餐后上腹胀痛、恶心、呕吐等类似慢性肠梗阻的表现，患者进食后采取站立位或者坐位可诱发症状发作，呕吐后或者进食后采取胸膝位或左侧卧位腹痛可减轻或缓解。
诊断：腹部彩色多普勒超声检查主要有以下四个诊断指标：(1)AO（主动脉）与 SMA（肠系膜上动脉）夹角<15°；(2) 可观察到十二指肠显示「斗形」或「葫芦形」图像；(3) 饮水后 SMA 与 AO 夹角内，十二指肠横断肠管在蠕动时最大宽度<10 mm；(4) 十二指肠降段扩张，内径>30 mm[16]。有报道称，超声双重造影的确诊率较 X 线钡餐造影更高，且操作更简便。超声内镜、腹部 X 线以及钡剂造影检查、腹部 CT 检查、胃镜检查等可作为辅助检查。
治疗：优选保守治疗，对于消瘦的患者改善其营养状况可缓解症状。对于急性发作的患者，仍优先予保守治疗，予禁食、止吐、胃肠减压、维持内环境稳定及营养支持治疗等对症支持治疗。当患者保守治疗失败、出现严重并发症或肿瘤等情况下可考虑手术治疗。
3、嗜酸细胞性食管炎或嗜酸细胞性肠胃炎：嗜酸性胃肠炎 (EGE) 是一种罕见的良性异质性胃肠病, 以胃肠壁嗜酸性粒细胞 (EOS) 异常浸润为主要特征, 通常伴有慢性复发性过程。嗜酸细胞性疾病可单独或同时累及上消化道的多个部分。许多情况下，这种疾病似乎是由对食物的迟发性细胞介导超敏反应导致。许多患者都有相关的过敏性疾病，如湿疹和哮喘。嗜酸细胞性肠胃炎可出现在任何年龄，表现为腹痛、恶心、腹泻、吸收不良、低白蛋白血症和体重减轻。约一半的患者有过敏性疾病，如明确的食物过敏、哮喘、湿疹或鼻炎。
诊断：诊断 EGE 需达到以下三点标准: (1) 存在胃肠道症状; (2) 病理活检证实胃肠道有一处或多处 EOS（嗜酸粒细胞）浸润, 并且每高倍镜视野下不少于 20 个 EOS; (3) 排除其他引起 EOS 增高的疾病, 如: 寄生虫感染、药物、嗜酸性细胞增多症、白血病等。
治疗：饮食限制是治疗 EGE 首要措施，当食物过敏原明确时, 患者应当维持「定向消除饮食」。也可用激素、免疫抑制剂、抗过敏药治疗。
4、遗传代谢性疾病：a. 有机酸血症：新生儿有机酸血症的典型表现是以嗜睡、喂养困难、呕吐、代谢性酸中毒及休克为特征的急性重度疾病。b. 尿素循环障碍：尿素循环障碍通常出现在婴儿期或儿童期早期，表现为多次发作的精神状态改变伴胃肠道症状和高氨血症，通常由分解代谢应激 (并发疾病或禁食) 或蛋白质负荷增加导致。
C. 半乳糖血症：婴儿经典型半乳糖血症通常出现在出生后的前几日，在开始母乳或基于牛奶的配方奶喂养之后，典型症状包括黄疸、呕吐、肝肿大、生长迟滞、喂养困难和易发生革兰阴性菌感染，一些患者发生晶状体白内障。诊断需行血尿筛查、基因检测等。若有某种酶缺陷，可给予相应补充，若对食物中的某种元素代谢不良，可给予「定向消除饮食」。
参考文献：
1、up to date. 婴儿或儿童恶心和呕吐的诊疗方法
2、诸福棠实用儿科学. 第二十五章. 消化系统疾病
[3] 吴楚添. 肠系膜上动脉压迫综合征的诊疗进展.Hainan Med J, Feb. 2019, Vol. 30, No.3
[4] 朱云霏, 黄青, 肖小妹, 沈小雄, 王玲. 儿童嗜酸性胃肠炎 (附 1 例报告)[J]. 赣南医学院学报,2017,37(06):931-933+935.
[5] 吴琪晔, 黄瑛. 周期性呕吐的诊治进展 [J]. 临床儿科杂志,2017,35(10):798-800.
