患者，男，52 岁，既往体健，因「左大腿酸痛 6 天，畏寒发热 4 天」入院。
患者入院前 6 天出现左大腿酸痛，伴左腿活动障碍，于当地医院就诊，予电刺激治疗，酸痛未见明显好转，4 天前查腰椎 CT 平扫：L3/4 椎间盘未见明显异常；L4/5、L5/S1 椎间盘向周围轻度膨出；腰椎轻度退行性改变。检查时出现畏寒寒战，自觉发热，体温未测，遂至我院急诊。
2016-12-04 查血常规+CRP：WBC 6.18*109/L，N% 94.6%，HGB 141.0 g/L，PLT 94*109/L，CRP 194.9 mg/L；PCT 51.43 ng/ml；胸部 CT 平扫：两肺上叶纤维灶，肺大泡形成。腹部 B 超提：胆囊息肉，脾偏大。予头孢噻肟针 2 g q8 h 抗感染，治疗期间体温仍反复波动，最高 39.7℃，伴畏寒寒战，左腿活动障碍，为进一步诊治，12-07 拟「感染性发热」收住入院。
查体：P 82 次/分，R 18 次/分，BP 116/74 mmHg，T 37.8℃。神志清，精神软，急性病容，皮肤无红肿及破损，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。心肺无殊。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy 征 (-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音 (-)，左髋关节活动受限，局部无红肿，双下肢无水肿。神经系统无殊。
患者急性起病，中性粒细胞百分比及炎症指标明显升高，首先考虑感染性发热，结合左大腿酸痛伴活动受限，感染部位考虑左髋关节可能，予完善血培养，并予头孢美唑针 2 g q12 h 联合左氧氟沙星针 500 mg qd 经验性抗感染及对症止痛治疗。12-08 复查血常规+CRP：WBC 6.75*109/L，N% 84.9%，PLT 33*109/L，CRP 120.7 mg/L；PCT 19.54 ng/ml；提示感染较前控制。12-11 查左髋平扫：左侧骨盆周围软组织感染性病变考虑，脓肿形成可能。
12-12 行超声引导下脓肿穿刺置管术，引流出脓液，后体温恢复正常。考虑存在血流感染过程，但入侵途径不明确，予完善心脏 B 超排除感染性心内膜炎。治疗期间患者出现一过性血压下降、少尿、肌酐最高达 799.9umol/L，入院前肾功能正常，考虑与感染、肾前性等因素有关，予 CRRT 支持治疗。
患者血培养回报阴性，脓液细菌培养+药敏：沙门菌伦敦血清型 ，头孢他啶敏感，氨苄西林、氯霉素、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑耐药，根据药敏结果及肾功能情况，改用头孢他啶针 0.5 g q12 h 抗感染。12-29 复查左髋平扫：左侧骨盆周围软组织感染性病变，较前变小。12-30 予拔除脓肿引流管。2017-01-11 复查 CRP 1.6 mg/L；PCT 0.51ng/ml，继续抗感染至 01-26 出院。感染控制后行肾穿刺活检术，病理示新月体性肾小球肾炎，予激素冲击及免疫抑制剂治疗后肌酐明显下降。
非伤寒沙门菌 (Nontypical Salmonella, NTS) 是引起全球食源性胃肠炎的主要病原体之一，主要经禽类和蛋类食物传播，临床上以肠炎沙门菌 (S.enteritidis) 和鼠伤寒沙门菌 (S.typhimurium) 最常见。在免疫正常人群中，NTS 主要引起自限性的胃肠炎，很少导致侵袭性感染。但在新生儿、老年、慢性基础疾病及免疫低下人群中侵袭感染的风险大大提高。据文献报道，NTS 可引起肺脓肿、乳房脓肿、腮腺脓肿、卵巢脓肿、肾脓肿、颅内感染、心内膜炎等各部位严重感染 [1-7]。本例患者无免疫低下的宿主因素，提示在免疫正常人群中 NTS 亦可引起侵袭性感染 [1,6]。追问病史，虽本患者否认不洁饮食史、病程中无消化道症状，但患者无局部皮肤感染及其他部位感染灶，考虑感染入侵途径仍然为消化道可能性大。
一般软组织脓肿在切开引流充分的情况下抗感染的疗程为 6-8 周。NTS 常选择第三代头孢 (头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松) 和喹诺酮类 (环丙沙星)，氯霉素可替代，需注意其骨髓抑制。随着亚洲地区 NTS 对喹诺酮类和第三代头孢耐药性的增加，有必要根据药敏结果制定个体化的抗感染方案。
本文系浙江省人民医院感染病科黄益澄、杨丹红、潘红英授权发布
病例图片由本文作者提供
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