糊涂处方:一个患者,3 名医生竟开出 10 种药物

2018-09-05 15:35 来源:丁香园 作者:张崇
字体大小
- | +

丁香园站友 @石头与剪刀 分享病例:

男性患者,40 岁,4 月 7 日晚上 10 点左右因「右下腹疼痛一小时」我院急诊科就诊。当时全腹 B 超未见异常,血常规白细胞 13.4×109/L,中性比 81.7%,余正常,其他铺助检查未做。

该患者先后经历了 3 位医生的诊断和治疗,用到了 7 种抗菌药物,是否合理?让我们来一看究竟。

首诊医生甲:依诺沙星盐水配?甲硝唑 0.5 g qd?

值班医生甲拟「腹痛待查,阑尾炎?」开具处方:

(1)NS 100 mL+葡萄糖依诺沙星 0.2 静滴 bid ;(2)0.5% 甲硝唑 100 mL 静滴;(3)5% GS 250 mL +红花注射液 20 mL 静滴;(4)硫酸四氢帕马丁注射液 90 mg 肌注。

右下腹痛的病因非常多,鉴别诊断往往是比较困难的,本文暂且不论。考虑到急性阑尾炎是腹痛最常见病因,我们暂且认为诊断是正确的,让我们来看看用药的问题。

阑尾炎的常见病因是感染,病原体以肠道杆菌、厌氧菌、肠球菌等为主。因此,在经验性抗感染治疗时,应选择针对这些菌群的抗菌药物。

  • 依诺沙星:喹诺酮类广谱抗菌药物,对需氧革兰阴性杆菌具有较高的抗菌活性,对不耐甲氧西林的葡萄球菌、粪肠球菌具有中等的抗菌活性,可涵盖急性阑尾炎的大部分致病菌。然而,依诺沙星对厌氧菌的抗菌活性较差,不能覆盖。

  • 甲硝唑:最常用的抗厌氧菌药物。

因此,选择依诺沙星联合甲硝唑治疗,可覆盖急性阑尾炎的绝大部分致病菌,选择是合理的。可是......

1. 依诺沙星盐水配?

从用法用量看,依诺沙星的血浆清除半衰期约 3~6 h,推荐每日 2 次给药,剂量选择也为常规用量,这些并无不妥。然而,依诺沙星在 pH 值 7 以上时可发生结晶,因此,临床应用要求使用葡萄糖注射液配制(正确用法:将本品用 5% GS 溶解后,再加入到 100 mL 5% GS 中,并且需要避光输注)。

也正是因为这个原因,使用依诺沙星时需嘱咐患者多饮水,保持 24 小时尿量在 1200 mL 以上,以免发生结晶尿。本方案用 100 mL 的盐水配明显是不合理的,配置时即有可能发生结晶析出的现象。

2. 甲硝唑 0.5 g qd?

甲硝唑用于抗厌氧菌时,静脉给药首次剂量为 15 mg/kg,男性以 70 kg 计,约需 1 g;维持剂量 7.5 mg/kg,约需 0.5 g;根据是药代动力学特点,推荐 q6 h 或 q8 h 给药。本方案中,甲硝唑用量为 0.5 g qd,明显不妥,无法发挥其应有的疗效。

3. 止痛不选非甾体类抗炎药?

硫酸四氢帕马丁注射液(颅痛定,罗通定) ,临床适于因疼痛而失眠的病人以及用于胃溃疡及十二指肠溃疡的疼痛、月经痛、分娩后宫缩痛、紧张性失眠、痉挛性咳嗽等。

患者疼痛程度如何?病史中没有具体信息,选用本品是否合理不好判断。但通常来讲,急腹症止痛时,非甾体类抗炎药为首选,也可选用阿片类。

4. 滥用红花注射液

如果说使用颅痛定尚可辩解,那红花注射液则完全是滥用。查阅说明书可知,红花的作用主要为活血化瘀,用于闭塞性脑血管病、冠心病、脉管炎等,该患者明显没有用药指征。

如果以上的错误(除红花注射液外)均是由用药知识不足所致,尚可原谅。那下边发生的事情,就真的是无法谅解了。让我们一起来看看到底有多奇葩! 

复诊医生乙:更换所有药物?静脉给药山莨菪碱?

4 月 8 日(D2),患者仍腹痛,但症状较昨夜减轻,无发热。再来诊时是另一个医生乙,仍诊断阑尾炎。开具处方:

(1)NS 100 mL +头孢曲松钠 2.0 静滴 皮试;(2)5% GS 250 mL +山莨菪碱 10 mg +丁胺卡那 0.6 g 静滴;(3)0.25% 奥硝唑氯化钠 100 mL 静滴 bid。

1. 更换首诊医生的所有药物

复诊医生更换了首诊医生的所有药物。首先来看抗菌药物,更换抗菌药物一般只在两种情况下:

(1)从理论上讲前次选择不合理;(2)前次选择合理,但临床疗效不佳。

对于第一点,前文已分析,明显不是。对于第二点,患者复诊时症状已经减轻,无发热;退一步讲,即使患者症状改善不明显,首选的抗菌药物才用了 1 天,并不足以对其疗效作出评价(至少需要 3 天)。

因此,尽管阑尾炎患者也可用头孢曲松,且其用法用量均正确,但复诊医生更换抗菌药物无任何依据。再看奥硝唑,其用于抗厌氧菌的起始剂量为 0.5~1 g;维持剂量为 0.5 g,q12 h。本方案中的用量明显偏小(注意,bid 和 q12 h 的区别)。而且,奥硝唑的价格比甲硝唑要高很多。此处更换抗菌药物无论从哪方面讲,都找不到任何理由。

2. 加用丁胺卡那霉素?

此外,本方案使用了三代头孢的基础上,还加用了丁胺卡那霉素(阿米卡星),为氨基糖苷类抗菌药物,其抗菌谱为葡萄球菌和革兰阴性杆菌,耳毒性、肾毒性副作用明显,一般不作为首选,仅在重症或单用其他抗菌药物效果不佳时作为联合用药。遗憾的是,该患者病情非但没有加重,而且处于好转之中,加用本品违背联合用药的基本原则,而且可能会对患者造成不必要的伤害。

3. 静脉给药山莨菪碱?

再说说山莨菪碱,其为 M 受体阻断药,用于胃肠绞痛、胆道痉挛,以及急性微循环障碍和有机磷中毒。以往的观点认为,本品在急腹症诊断未明时,不宜轻易使用;但最新的观点认为解痉止痛药可以作为镇痛的辅助治疗,此处暂且不论。

然而,为了尽量减少副作用,山莨菪碱的常规用法为肌肉注射,只有在抗休克及有机磷中毒等紧急情况时才采取静脉给药。对该患者采用静脉给药亦不恰当。

再诊医生丙:又换抗菌药?

4 月 9 日(D3),患者再次来诊,此时腹痛已大为缓解,只有局部轻压痛,另一医生丙开具处方:(1)NS 20 mL +头孢地嗪钠 2.0 g 静推 皮试(2)5%GS 250 mL +654-2 10 mg 静滴(3)5%GS 250 mL +奈替米星 0.2 g 静滴。 

更改抗感染方案的问题前文已述,完全没有依据。头孢地秦为第三代超广谱抗菌药物,对革兰阴性菌有强大的抗菌活性,其强度与头孢曲松相似。在抗菌药物分级管理中,应属于限制使用级或特殊使用级(如果归为特殊使用级,门诊是不允许使用的)。

因此,由头孢曲松更换为头孢地嗪,既无治疗上的必要,亦不符合抗菌药物分级管理规定。奈替米星为氨基糖苷类抗菌药物,抗菌谱与阿米卡星类似。用其替换丁胺卡那霉素没有任何依据。

最后,我想用一句话总结:WHO 统计数据显示,全世界有 1/3 的人不是死于疾病本身,而是死于不合理用药。我以前不信,看完本案例,我信了。

参考文献

[1] Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S, et al. Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci,2016,23(1):3-36.

[2] Di Saverio S, Birindelli A, Kelly M D, et al. WSES Jerusalem guidelines for diagnosis and treatment of acute appendicitis[J]. World J Emerg Surg,2016,11:34.

[3] β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专 β-内酰胺类抗菌药物. β-内酰胺类抗菌药物/β-内酰胺酶抑制剂合剂临床应用专家共识 [J]. 浙江医学,2016(1):1-8.

[4] 国家卫生计生委印发抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)[J]. 中国医药生物技术,2015(5):477.

[5] 编写组专家共识. 喹诺酮类抗菌药在感染病治疗中的适应证及其合理应用: 专家共识 [J]. 中国感染与化疗杂志,2009(2):81-88.

编辑: 干舒蕾

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论