咳嗽是呼吸专科门诊及社区门诊患者最常见的症状，对患者的工作、学习及生活质量带来严重影响，同时也带来了严重的经济负担。
咳嗽根据病程可分为 3 种：急性咳嗽<3 周，亚急性咳嗽为 3～8 周，慢性咳嗽>8 周。
在临床上，一个急性咳嗽的患者来了，临床医生常常面临「抗菌药物用还是不用」的问题。
今天，笔者将结合国内外相关指南探讨以下 2 个问题：
1. 急性咳嗽患者，如何考虑用不用抗菌药物？
2. 脓痰 = 有细菌感染？用不用抗菌药物？
问题 1：急性咳嗽，如何考虑用不用抗菌药物？
丁香园论坛站友@AgnesNg 简单总结了急性咳嗽患者，抗菌药物使用与否的流程框架：
@AgnesNg 补充道：细菌感染引起的咳嗽的时候，使用抗生素治疗是十分必要的。而非感染引起的急性咳嗽，抗生素治疗是不建议的。
图片中的「△」处的结论，病毒性感染引起的咳嗽，抗生素是无效的。但是并不是绝对的，如考虑病毒合并细菌感染，也会考虑开具抗生素使用处方。
但实际上，在临床上诊断时，除这张图之外要考虑的内容还有很多很多。
1. 急性咳嗽的临床诊断流程：
表 1 急性咳嗽需要进一步检查的情况 
（无危险因素的急性咳嗽一般无需进一步检查。）
表 2 急性咳嗽的鉴别诊断
2. 急性咳嗽的主要病因是普通感冒与急性支气管炎。
（1）普通感冒：
普通感冒多是病毒感染，因此不推荐常规使用抗菌药物，以对症治疗为主，本文不再赘述。
（2）急性支气管炎：
欧洲呼吸病学会（ERS）2011 年中的定义：非慢性肺病患者的急性病，症状包括咳嗽，伴或不伴咳痰，可有其它症状与体征提示下呼吸道感染（LRTI）而无法用其它疾病解释（如鼻窦炎、哮喘）。
急性支气管炎的最主要症状是咳嗽，可伴有发热、乏力、气喘与呼吸困难。为自限性疾病，病程通常为 1～3 周。
诊断主要基于临床表现，而无肺炎的症状与体征。患者如无发热、呼吸急促、心动过速，体检无罗音，肺炎常可排除。但老年肺炎可仅表现为咳嗽，必要时可予 X 线检查鉴别。
表 3 急性支气管炎的最常见感染性病因 
急性支气管炎以病毒感染为主，应以对症治疗为主，不推荐常规使用抗菌药物治疗，过度使用抗菌药物有可能导致细菌耐药与艰难梭菌感染并增加医疗经费。（如考虑百日咳、肺炎支原体与肺炎衣原体感染，可使用阿奇霉素抗菌治疗。）
《2010 年德国呼吸学会成人急慢性咳嗽的诊断与治疗指南》（Pneumologie 2010; 64: 701–711）
既往健康成人急性咳嗽不需要使用抗菌药物 (推荐等级强，证据质量中等)。
《2017 ACP/CDC 临床指南：成人急性呼吸道感染适当抗菌药物应用》（Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):425-34.）
对于普通感冒，临床医生不应处方抗菌药物。
支气管炎不应进行检查与处方抗菌药物，除非怀疑肺炎。
《2006 ACCP 循证临床实践指南：咳嗽的诊断与治疗指南》（美国）（Chest. 2006 January ; 129(1 Suppl): 1S–23S.）
对于推定诊断（putative diagnosis）为急性支气管炎：常规使用抗菌药物不合理，不应处方。(证据质量 好，推荐级别 D)
《2017 年 Cochrane 研究：抗菌药物治疗急性支气管炎》（Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 19;6）
急性支气管炎使用抗菌药物的临床获益证据有限。
有合并症的老、弱患者并未纳入试验，需要更多的进一步研究。
使用抗菌药物要考虑到潜在的副作用、疾病的自限性、费用，特别是增加群体水平抗菌药物耐药的危害性。
问题 2：有脓痰，细菌感染？用不用抗菌药物？
首先得说一下脓痰的定义：脓痰就是白色、黄色或绿色的不透明痰。说明痰液中有大量白细胞，特别是中性粒细胞。
但是有脓痰就说明有细菌感染吗？
曾有相关研究：
是否咳痰与痰色并不能用于准确判断病毒性与细菌性感染。
对于无基础慢性肺疾病的急性咳嗽患者，其痰色不能作为处方抗菌药物的决策因素，出现脓痰使用抗菌药物并不能获益（Scand J Prim Health Care. 2009;27(2):70-3.）。
《2015 年咳嗽的诊治与治疗指南》（中国）（中华结核和呼吸杂志. 2016.39(5): 323-340.）
国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗菌药物治疗，因治疗效果不明显（1 A）。
对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗菌药物治疗（1 D）。
请注意：「咳黄脓痰」我国指南推荐使用抗菌药物，这个观点是与国外相反的。
《2016 JAID/JSC 指南：呼吸道感染的治疗》（日本）（J Infect Chemother. 2016 Jul;22(7 Suppl):S1-S65.）
急性支气管炎：
以病毒感染为主。
对于无 COPD 等合并症的，不推荐使用抗生素。
病毒感染也可有脓痰。
对于百日咳可用大环内酯类（AI），卡他期后使用并不能缓解咳嗽症状与缩短病程，但可预防传播。
笔者小结
1. 急性咳嗽是常见病多发病，主要病因是普通感冒与急性支气管炎；
2. 普通感冒是病毒感染，对症治疗，目前无特异性抗病毒药物，不推荐常规使用抗菌药物；
3. 急性支气管炎的主要病因是病毒感染，以对症治疗为主，不推荐常规抗菌药物治疗；
4. 急性咳嗽出现脓痰不是使用抗菌药物的指征；
5. 对于有合并症的，有基础慢性肺疾病的老弱患者应综合评估病情风险后决定是否使用抗菌药物。
