1. 首先看一个病例
患儿男，1 月，第 1 胎第 1 产，足月顺产，出生史无异常，生后母乳喂养。生后 14 天无明显诱因出现腹泻，排黄色稀水样便，病初仅可见血丝，后逐渐加重，可见血水，有时为鲜血便，偶可见血块，每日 6～7 次，量不等。
病初发热 2 天，最高 37.8℃，无寒战，处理后可将至正常。患儿无咳嗽，无呕吐，无鼻出血，无皮肤出血点、瘀斑，无关节肿胀、血肿，无肉眼血尿。曾当地就诊，口服「双歧杆菌四联活菌、蒙脱石散、头孢丙烯干混悬剂」等药物治疗无效，腹泻渐加重，血便次数较前增多，吃奶可，哭闹多，夜间睡眠差，尿量略有减少，半月来体重增长不满意。为求进一步诊治就诊于我院，门诊以「小儿腹泻病、消化道出血」收入院。
患儿入院后排血便情况渐加重，表现血水便或鲜红色血便，排便时无明显痛苦表情，予以持续禁食、补液治疗。
查体：T 36.7℃，体重 5.00 kg，精神可，发育正常，营养中等，呼吸平稳。周身无明显皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。前囟平软。口唇红润，咽部充血。三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心率 130 次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝右肋下 2.0 cm，质稍韧，脾肋下 5 cm 可及，无压痛反应。肌张力可。肢端温暖。
辅助检查：血常规 WBC 43.5×109/L，RBC 3.54 ×1012/L，HGB 110 g/L，PLT 53×109/L，HCT 34.3 ，CRP 11 mg/L，白细胞明显增多，分类如下：中幼粒 7%，晚幼粒 6%，杆状核 4%，分叶核 25%，淋巴细胞 22%，单核细胞 21%，嗜酸 13%，部分中性粒细胞胞浆颗粒增大，偶见原始细胞及异淋；血小板减少；可见嗜多色红细胞，偶见泪滴红；计数 100 个白细胞，可见 2 个有核红细胞；
粪便常规及隐血：稀便、黄色带血丝，红细胞 2+，白细胞 2+，隐血阳性；
优生优育五项均阴性；
免疫球蛋白 E 15.8 IU/mL，略增高；
总淋巴细胞亚群：未见明显异常；免疫球蛋白定量测定 (IgG.IGA.IGM)：免疫球蛋白 G 3.64 g/L，略低于该年龄段正常值
骨髓穿刺结果：骨髓及外周血中均以粒细胞增殖为主，嗜酸性细胞及单核细胞比例增高，巨核细胞产板不良，伴部分形态发育异常，血小板少见；骨髓增殖性疾病？大便沙门菌、志贺菌培养及鉴定+药敏试验：未检到沙门及志贺菌属；血小板抗体：阴性。
2. 诊断思路是什么？
（1） 该患儿的特点：① 男性小婴儿；② 腹泻起病，伴有便血；③ 查体：肝脾肿大，余异常；④ 辅助检查提示白细胞高、血小板减少，嗜酸粒细胞增高，IgE 高，CRP 高；骨髓象无明确提示，疑诊慢粒或 JMML。
（2） 可能的诊断
急性肠炎：患儿腹泻便血，白细胞、CRP 高，较为支持，但是患儿给予光谱抗菌药物抗感染治疗后，腹泻便血无好转。大便培养物无细菌生长。不支持诊断。
蛋白质过敏：患者有腹泻、血便，白细胞高、嗜酸粒细胞增高，IgE 高，CRP 高；抗感染治疗效果不明显，均高度支持蛋白质过敏或不耐受，故患儿入院后给予氨基酸奶粉喂养。
消化道畸形：患儿为小婴儿，消化出血明显，量较多，不能排除消化道畸形情况，但家属拒绝做肠镜检查，无法明确诊断。
慢性粒细胞白血病：患儿有肝脾肿大，白细胞高，支持诊断，但是该患儿血小板有减少，查 BCR/ABL 190.210 均阴性，骨髓染色体正常，不支持。
幼年型粒-单核细胞白血病（JMML）：该患儿外周血白细胞高，血小板减少，肝脾肿大，可考虑；但是该患儿外周血单核细胞比例正常，未见幼稚细胞，染色体未见异常，相关基因检查阴性，诊断标准不符合。
且以上慢性粒细胞白血病及 JMML 均不能解释患儿反复消化道出血症状，患儿住院期间血小板保存在 30～50，一般不会发生自发性严重消化道出血。
附：国际 JMML 小组修订诊断标准 [1]
（3）最终诊断明确
回顾关键词：腹泻、便血、血小板减少、男性小婴儿，病因是否为 WAS?
完善患儿及父母疾病相关基因分析，结果回报如下：
X 染色体编码区第 397 号核苷酸由鸟嘌呤变异为腺嘌呤，导致第 133 号氨基酸由谷氨酸变异为赖氨酸，为错义突变。该变异不属于多态性位点，在人群中发生频率极低。
查阅 HGMD 专业版数据库已报道与 Wiskott-Aldrich syndrome 相关。经家系验证分析，受检人之母该位点杂合变异。结合受检者的病史、临床表现，实验室检测结果综合分析，该患儿可诊断为 Wiskott-Aldrich syndrome（WAS）。
3. 什么是湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征？
湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征又名 Wiskott-Aldrich 综合征（WAS）[2]：
是一种 X-连锁的原发性免疫缺陷病；
以免疫缺陷、湿疹和血小板减少三联征为典型临床表现；
不典型者可主要表现为血小板减少，而无明显免疫缺陷表现，此时需与特发性血小板减少性紫癜鉴别；
血液系统表现常较突出，生后即可发生出血倾向，包括紫癜、黑便、血尿等，血小板明显减少，血小板体积变小。
该患儿基因结果出来后，患儿母亲补充患儿有 1 个舅舅 1 岁左右反复出血，治疗无效死亡，具体诊断不详。该患儿病初湿疹表现并不明显，而表现为消化道出血，考虑和蛋白质不耐受有关，随诊过程中患儿出现明显的异位性湿疹，且较为严重。
该患儿母亲为异常基因携带者，根据男性婴儿的反复感染 、湿疹、血小板减少 、IgE 增加、IgM 减少，典型的 WAS 基因缺陷，可疑阳性家族史，诊断 WAS 诊断明确。 PLT 体积小特别有助于对 WAS 患儿的诊断，但是该患儿血小板体积始终未提示有减小，可能和机器检测过程中因血小板聚集而影响对血小板体积的判断，今后遇此类患者应注意行血小板体积镜检。
治疗应控制感染、丙种球蛋白免疫支持、积极行干细胞移植前准备等。
参考文献
[1] Chan RJ，Cooper T，Kratz CP，et a1．Juvenile myelomonocytic 1eukemia：A report from the 2nd International JMML Symposium [J]．Leuk Res，2009，33(3)：355-362．
[2] Hans D. Ochs, Alexandra H.Filipovich, Paul Veys,et al. Wiskott-Aldrich Syndrome: Diagnosis, Clinical and Laboratory Manifestations, and Treatment.Biol Blood Marrow Transplant[J], 2009(15):84-90.
