患儿生后 14 天开始腹泻、便血,诊断是?

2018-07-02 20:10 来源:丁香园 作者:儿科陶大夫
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1. 首先看一个病例

患儿男,1 月,第 1 胎第 1 产,足月顺产,出生史无异常,生后母乳喂养。生后 14 天无明显诱因出现腹泻,排黄色稀水样便,病初仅可见血丝,后逐渐加重,可见血水,有时为鲜血便,偶可见血块,每日 6~7 次,量不等。

病初发热 2 天,最高 37.8℃,无寒战,处理后可将至正常。患儿无咳嗽,无呕吐,无鼻出血,无皮肤出血点、瘀斑,无关节肿胀、血肿,无肉眼血尿。曾当地就诊,口服「双歧杆菌四联活菌、蒙脱石散、头孢丙烯干混悬剂」等药物治疗无效,腹泻渐加重,血便次数较前增多,吃奶可,哭闹多,夜间睡眠差,尿量略有减少,半月来体重增长不满意。为求进一步诊治就诊于我院,门诊以「小儿腹泻病、消化道出血」收入院。

患儿入院后排血便情况渐加重,表现血水便或鲜红色血便,排便时无明显痛苦表情,予以持续禁食、补液治疗。

查体:T 36.7℃,体重 5.00 kg,精神可,发育正常,营养中等,呼吸平稳。周身无明显皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。前囟平软。口唇红润,咽部充血。三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未闻及罗音。心率 130 次/分,心律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,肝右肋下 2.0 cm,质稍韧,脾肋下 5 cm 可及,无压痛反应。肌张力可。肢端温暖。

辅助检查:血常规 WBC 43.5×109/L,RBC 3.54 ×1012/L,HGB 110 g/L,PLT 53×109/L,HCT 34.3 ,CRP 11 mg/L,白细胞明显增多,分类如下:中幼粒 7%,晚幼粒 6%,杆状核 4%,分叶核 25%,淋巴细胞 22%,单核细胞 21%,嗜酸 13%,部分中性粒细胞胞浆颗粒增大,偶见原始细胞及异淋;血小板减少;可见嗜多色红细胞,偶见泪滴红;计数 100 个白细胞,可见 2 个有核红细胞;

粪便常规及隐血:稀便、黄色带血丝,红细胞 2+,白细胞 2+,隐血阳性;

优生优育五项均阴性;

免疫球蛋白 E 15.8 IU/mL,略增高;

总淋巴细胞亚群:未见明显异常;免疫球蛋白定量测定 (IgG.IGA.IGM):免疫球蛋白 G 3.64 g/L,略低于该年龄段正常值

骨髓穿刺结果:骨髓及外周血中均以粒细胞增殖为主,嗜酸性细胞及单核细胞比例增高,巨核细胞产板不良,伴部分形态发育异常,血小板少见;骨髓增殖性疾病?大便沙门菌、志贺菌培养及鉴定+药敏试验:未检到沙门及志贺菌属;血小板抗体:阴性。

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2. 诊断思路是什么?

(1)  该患儿的特点:① 男性小婴儿;② 腹泻起病,伴有便血;③ 查体:肝脾肿大,余异常;④ 辅助检查提示白细胞高、血小板减少,嗜酸粒细胞增高,IgE 高,CRP 高;骨髓象无明确提示,疑诊慢粒或 JMML。

(2)  可能的诊断

  • 急性肠炎:患儿腹泻便血,白细胞、CRP 高,较为支持,但是患儿给予光谱抗菌药物抗感染治疗后,腹泻便血无好转。大便培养物无细菌生长。不支持诊断。

  • 蛋白质过敏:患者有腹泻、血便,白细胞高、嗜酸粒细胞增高,IgE 高,CRP 高;抗感染治疗效果不明显,均高度支持蛋白质过敏或不耐受,故患儿入院后给予氨基酸奶粉喂养。

  • 消化道畸形:患儿为小婴儿,消化出血明显,量较多,不能排除消化道畸形情况,但家属拒绝做肠镜检查,无法明确诊断。

  • 慢性粒细胞白血病:患儿有肝脾肿大,白细胞高,支持诊断,但是该患儿血小板有减少,查 BCR/ABL 190.210 均阴性,骨髓染色体正常,不支持。

  • 幼年型粒-单核细胞白血病(JMML):该患儿外周血白细胞高,血小板减少,肝脾肿大,可考虑;但是该患儿外周血单核细胞比例正常,未见幼稚细胞,染色体未见异常,相关基因检查阴性,诊断标准不符合。

且以上慢性粒细胞白血病及 JMML 均不能解释患儿反复消化道出血症状,患儿住院期间血小板保存在 30~50,一般不会发生自发性严重消化道出血。

附:国际 JMML 小组修订诊断标准 [1]
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(3)最终诊断明确

回顾关键词:腹泻、便血、血小板减少、男性小婴儿,病因是否为 WAS?

完善患儿及父母疾病相关基因分析,结果回报如下:

X 染色体编码区第 397 号核苷酸由鸟嘌呤变异为腺嘌呤,导致第 133 号氨基酸由谷氨酸变异为赖氨酸,为错义突变。该变异不属于多态性位点,在人群中发生频率极低。

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查阅 HGMD 专业版数据库已报道与 Wiskott-Aldrich syndrome 相关。经家系验证分析,受检人之母该位点杂合变异。结合受检者的病史、临床表现,实验室检测结果综合分析,该患儿可诊断为 Wiskott-Aldrich syndrome(WAS)。

3. 什么是湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征?

湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征又名 Wiskott-Aldrich 综合征(WAS)[2]

  • 是一种 X-连锁的原发性免疫缺陷病;

  • 以免疫缺陷、湿疹和血小板减少三联征为典型临床表现;

  • 不典型者可主要表现为血小板减少,而无明显免疫缺陷表现,此时需与特发性血小板减少性紫癜鉴别;

  • 血液系统表现常较突出,生后即可发生出血倾向,包括紫癜、黑便、血尿等,血小板明显减少,血小板体积变小。

该患儿基因结果出来后,患儿母亲补充患儿有 1 个舅舅 1 岁左右反复出血,治疗无效死亡,具体诊断不详。该患儿病初湿疹表现并不明显,而表现为消化道出血,考虑和蛋白质不耐受有关,随诊过程中患儿出现明显的异位性湿疹,且较为严重。

该患儿母亲为异常基因携带者,根据男性婴儿的反复感染 、湿疹、血小板减少 、IgE 增加、IgM 减少,典型的 WAS 基因缺陷,可疑阳性家族史,诊断 WAS 诊断明确。 PLT 体积小特别有助于对 WAS 患儿的诊断,但是该患儿血小板体积始终未提示有减小,可能和机器检测过程中因血小板聚集而影响对血小板体积的判断,今后遇此类患者应注意行血小板体积镜检。

治疗应控制感染、丙种球蛋白免疫支持、积极行干细胞移植前准备等。

参考文献

[1] Chan RJ,Cooper T,Kratz CP,et a1.Juvenile myelomonocytic 1eukemia:A report from the 2nd International JMML Symposium [J].Leuk Res,2009,33(3):355-362.

[2] Hans D. Ochs, Alexandra H.Filipovich, Paul Veys,et al. Wiskott-Aldrich Syndrome: Diagnosis, Clinical and Laboratory Manifestations, and Treatment.Biol Blood Marrow Transplant[J], 2009(15):84-90.

编辑: 周萌萌

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