DDW 2018:贲门失弛缓症研究进展精粹

2018-06-11 07:52 来源:天津医科大学总医院消化内科 作者:王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬
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作者:天津医科大学总医院消化内科 王邦茂、王玉明、周璐、刘天宇、王欣、王彬

美国消化疾病周(DDW)由美国肝病研究学会(AASLD)、美国胃肠病学会(AGA)、美国胃肠内窥镜学会(ASGE)和消化道外科学会(SSAT)联合主办,被认为是世界上最大和最负盛名的消化系统疾病专业会议。

2018 年 DDW 于 6 月 2 日-5 日在美国华盛顿会议中心举行,吸引了约 15000 名来自世界各地杰出的医师和学者参会,本次会议展示了 5000 多篇摘要和数百场关于消化系统疾病研究、医疗和技术方面的讲座,其中食管动力相关疾病及嗜酸性粒细胞性炎症的研究领域依然是目前的研究热点。天津医科大学总医院消化内科王邦茂教授团队一行来到会议现场,在本文中将为大家带来贲门失弛缓症相关深入研究报道。

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图 1 会议现场

1、儿童贲门失弛缓症的治疗:患者的年龄及亚型是影响治疗选择的主要因素

贲门失弛缓症虽然是一种罕见疾病,但是目前已发现其在儿童和成人均可发生。成人患者可接受多种治疗方法,但是,目前关于儿童贲门失弛缓症临床治疗的公认建议尚未制定。

已有的研究以为当前儿童贲门失弛缓症的治疗提供思路为目标,其中荷兰的 Maartje Singendonk 教授团队进行了一些临床分析:收集来自 24 个国家,38 家治疗中心由多学科医生诊断的儿童贲门失弛缓症病例,发现患者的年龄和/或贲门失弛缓症亚型是影响他们对治疗选择的主要因素,腹腔镜下 Heller 肌切开术 (LHM,Heller 手术)、球囊扩张和经口内镜食管括约肌切开术(POEM)是当前常用的几种治疗方式。由于世界各地不同中心儿童贲门失弛缓症的诊断和治疗存在极大的异质性,所以相关临床指南提出的必要性大大提高。

2、成人贲门失弛缓症的治疗:POEM帮助阐明病理机制

作为一项相对创伤小、住院时间短并且安全有效的手术,POEM 不仅可应用于贲门失弛缓症的治疗,还可在其他食管动力障碍性疾病的治疗方面起一定作用。术中还实现了食管肌层的组织学标本的获取,称为经口食管肌肉活检(POEM-b),该方法有望帮助阐明与食管动力相关的病症的病因学。

日本新潟大学 Hiroki Sato 教授带领团队进行了一项研究,分析了 46 例患者(贲门失弛缓症(N = 36 例,其中 I 型:20 例,II 型:8 例,III 型:4 例,无 HRM 数据:4 例),弥漫性食管痉挛(DES,N = 1 例),流出道梗阻(OO,N = 2 例),jackhammer 食管(JE,N = 6 例)和胡桃夹食管(NE,N = 1 例)。在贲门失弛缓症中,与 I 型和 II 型相比,III 型贲门失弛缓症中 ICC 的数量较多,此外,仅在 I 型贲门失弛缓症中观察到严重的纤维化,而在其他类型的贲门失弛缓症、OO 或 DES 中均未观察到。JE 和 NE 患者中有 5 例发生严重炎症,嗜酸性粒细胞浸润食管肌层,且无上皮嗜酸性粒细胞,称为嗜酸性食管炎性肌炎(EoEM)。因此,通过 POEM-b 获取病理并进行病理学检测后可进一步进行针对性的治疗。

3、成人贲门失弛缓症的治疗:LHM总体成功率 98.4%

腹腔镜下 Heller 肌切开术 (LHM) 是应用于贲门失弛缓症的治疗方式之一,有较长时间的应用历史。关于此手术的预后亦有不少相关研究。

如意大利学者 Mario Costantini 进行了一项关于某医疗机构 25 年来 1001 例进行 LHM 治疗的贲门失弛缓症患者长期疗效的评估研究。结果发现:1001 名患者由 6 名外科医生进行了 LHM,并且全部进行了部分前部胃底折叠术(Dor)。术后随访过程中发现 903 例患者(90.3%)预后较好。既往接受过治疗的患者中,LHM 失败率为 25/183(13.7%),而既往未接受过治疗的患者中,LHM 失败率为 73/818(8.9%)(P = 0.055)。所有 98 例 LHM 失败的患者随后接受一次或多次内镜下球囊扩张术, LHM 和球囊扩张术的总体成功率为 98.4%。所以说,在约 90% 的患者中,LHM 可持久缓解贲门失弛缓症状,几乎在所有病例中,症状复发可通过补充内镜下球囊扩张术成功治疗。

4、贲门失弛缓症患者接受 POEM 或 LHM 治疗后疗效评估及预测

功能性管腔成像探头(FLIP)是一种新型的基于导管的设备,可实时测量食管胃连接处的(EGJ)扩张指数(DI)。曾有研究表明 DI 是贲门失弛缓症患者治疗后临床复发的有力预测指标。

近期美国西北大学范伯格医学院 Ryan J. Campagna 教授所在团队纳入 46 例贲门失弛缓症患者(N = 35 例接受 POEM 治疗,N = 11 例接受 LHM 治疗),经评估发现 POEM 和 LHM 术后,EGJ 的 DI 均得到显着改善,且接受 POEM 治疗的患者 DI 值增加更明显。平均 DI 值在随访中段有所降低,但仍远高于症状复发阈值。

此外,课题组以贲门失弛缓症患者为研究对象,对 POEM 术后患者预后情况的预测做了一些工作。研究纳入 42 名接受 POEM 治疗的贲门失弛缓症患者和 9 名健康志愿者。放置球囊导管后,将有梯度系列的少量气体注入气囊中并记录对应压力值;同时通过 POEM-b 获取食管肌层和黏膜组织用于苏木精-伊红染色(HE),并评估病理组织炎症浸润程度和纤维化状态,获取接受 POEM 前和术后 6 个月的临床评估和高分辨测压数据。

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图 2 食管肌层和黏膜组织HE染色结果和高分辨测压数据

结果表明,42 例贲门失弛缓症患者的 EGJ 顺应性显着低于对照组,其中 29 例(69.1%)有炎性细胞浸润,23 例患者(54.8%)出现不同程度纤维化。经相关性分析,发现贲门失弛缓症患者 EGJ 顺应性与纤维化和炎症状态均呈负相关,此外 Eckardt 评分与 EGJ 顺应性之间的相关性也得到了确认。

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图 3 天津医科大学总医院消化内科参会团队风貌

编辑: 姚俊华

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