在传统的胰腺癌化疗理念里，维持治疗或者序贯治疗的概念是十分模糊或者说根本不存在的。主要是因为：
1、胰腺癌长期以来化疗药物仅有吉西他滨和氟脲嘧啶类（无药可维）
2、化疗有效率极低（无效可维）
3、即使化疗有效 PFS 也特别短（无命可维）
所以患者能进入维持治疗或者序贯治疗的可能性接近于零。在文献中也鲜有胰腺癌维持治疗的报道。
然而随着以 FOLFIRINOX (FFX) 和 GEM+napPTX (AG) 为代表的新化疗方案的出现，胰腺癌化疗的有效率显著提高至 30%，生存期从 6 个月延长到接近 1 年，同时化疗导致的累积性毒性也逐渐开始显现。维持治疗的重要性和必要性，终于提上日程。
今年 ASCO 会议上，胰腺癌治疗维持治疗 2 篇/序贯治疗 2 篇的摘要报道，应该是晚期胰腺癌治疗中有着观念更新意义的事件。
维持治疗
维持治疗的两篇摘要分别来自法国和中国。摘要号 4000 口头摘要报告是一项法国随机 II 期试验 (PRODIGE 35-PANOPTIMOX)。目的是评估奥沙利铂的 "stop and go" 策略和在 mPC 中的顺序交替策略。患者随机分为 3 组，接受 6 个月 FFX (arm A), 4 个月 FFX 后疾病控制患者继续 LV5FU2 维持治疗, 疾病进展后再 FFX 化疗 (arm B), 或序贯使用吉西他滨和 FOLFIRI.3 每 2 个月治疗交替 (arm C)。
结果显示 273 例入组患者中，A/B/C 三组中位治疗时间分别为为 5.1，6.2, 和 4.4 个月。A 组和 B 组 3/4 级神经毒性分别为 10% 和 19%，奥沙利铂的中位剂量率为 83% 和 92%。6 个月 PFS 率分别为 47%、44% 和 34%。4 个月客观有效率为 35%, 41% 和 17%。中位 PFS 分别 6.3、5.7 和 4.5 个月。中位 OS 为 10.1, 11.2 和 7.3 个月。B 组第 1 次维持治疗时间是 3.3 个月 (0.03-22.6)。
从 PFS/OS 和有效率来看，FFX 诱导化疗 4 个月后 LV5FU2 维持治疗似乎可行。但是维持治疗组的严重神经毒性率居然较高, 虽然作者解释是由于奥沙利铂累积剂量更高所致，但是这样的维持方案恐怕还需要更多的数据来支持。
另一篇摘要号 4117 的维持治疗研究来自中国。以白蛋白紫杉醇加 S-1（AS）后 S-1 维持治疗为晚期胰腺癌的一线策略。研究目的是评估使用 S-1 作为 维持治疗的有效性和耐受性。结果显示，8 例 LAPC 和 114 例 PADCs, AS 方案总的 ORR, 中位数 PFS 和 OS 分别为 49.2%, 7.5 月和 10.7 月。
其中 84 例患者在中位 4 个周期后没有进展, 其中 49 例由医生决定采用了 S-1 维持治疗，中位维持 4 周期。S-1 维持患者中位 PFS 和 OS 为 10.4 个月和 16.7 月，而其余没有 S-1 维持的患者分别为 5.1 月和 8.1 月 (P<0.001)。维持和不维持患者的 1 年生存率分别为 79.1% 和 65.7%, 2 年 61.9% 和 33.4%。
S-1 维持组有较高的 3/4 级白细胞减少/粒细胞减少 (20.4% vs. 12.8%)。该研究是首个中国胰腺癌维持治疗的研究，由于是观察性研究，且 S-1 维持治疗决策来自于医生，因此两组人群并不匹配，但鉴于生存数据和耐受性都比较好，后续的研究值得期待。
笔者观点：
胰腺癌的维持治疗时代终于来到了，这一切都归功于化疗方案的进步和有效率的提高。亚洲人群与西方人群对 FFX 的耐受性相差很大。这使得诱导化疗的方案，诱导时长，以及维持方案均显著不同。
化疗方案上西方倾向于 FFX，而亚洲人群更倾向于双药联合方案，而前者长达 6 个月的诱导化疗，更是亚洲人群不可能承受的。胰腺维持治疗的选择，一开始就显现出东西方的明显差异，这证明了中国学者在胰腺肿瘤化疗方面的坚持与努力。
序贯治疗
两篇摘要都来自于法国：
1、壁报 4107：一项随机 II 期研究 (PRODIGE 37-FIRGEMAX)。
符合 MPACT 试验入组标准的 mPDAC 患者共 127 例，随机进入 A 组（FIRGEMAX 方案：AG 方案 2 个月和 FOLFIRI.3 (2 个月交替) 和 B 组（AG 方案）。结果最佳有效率 (mITT) 是 A 组 40% 和 B 组 25%。6 个月的 PFS 率在 mITT 人群 (n = 122) 分别为 45% 和 23%, 在符合方案人群（PP，n = 90）中为 A: 60% 和 B: 30%。
中位 OS (PP) 为 A:15.8 和 B:12.4 个月。主要 3-4 级毒性反应发生率% (A 组/B 组): 腹泻 (13/2)，周围神经病 (13/20)。作者结论 FIRGEMAX 方案，AG 序贯 FOLFIRI.3 每 2 个月交替, 似乎是可行和有效的, 毒性反应可以耐受，神经毒性降低。
2、壁报 4109：白蛋白紫杉醇联合吉西他滨（AG）和 FFX 在转移性胰腺癌中的序贯治疗 II 期结果。
AG 和 FFX 序贯给药, 每个 AG 周期跟随 2 个 FFX 周期。2014 和 2016 之间共入组 58 例患者，神经毒性率低 (gr3: 5.2%)。3.5% 例患者 CR; PR59.7%; SD21% , PD15.8%。主要目标达到终点，ORR 高达 63.2%。在中位随访 18.6 月后, 中位无进展和总体生存期为 9.6 月和 17.8 月。该研究数据显示了序贯交替治疗可接受的毒性和高反应率。较长的生存结果是有意义的, 并有理由考虑进一步的随机试验。
笔者观点：
又是法国人，全是法国人。法国人在结直肠癌的维持和序贯治疗取得巨大而长久的成功后，对这种玩法似乎上了瘾。鉴于白色人种对 FFX 和 AG 这样的强烈的序贯化疗的耐受性，这样的方案能否移植到中国患者身上，笔者认为答案恐怕是需要斟酌的。但是序贯治疗的思路，就是将所有有效的化疗药物，尽可能在患者身体状况较好的一线治疗中应用，同时又尽可能避免更大的不良反应，这样的方案设计倒是不妨一试。
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