胰腺癌的新辅助化放疗领域历史上有一系列失败研究。新辅助化放疗有效率之低，生存改善之差，长期让内外科医生都避之犹恐不及。曙光出现在 2011 年，FOLFIRINOX 方案以 31% 的晚期化疗有效率横空出世，使得对新辅化觊觎已久的内科医生再次蠢蠢欲动。2016 年，ASCO 指南悄悄地将边界可切除胰腺癌和可切除胰腺癌合并，并称为 potentially curable pancreatic cancer，正式鸣响了新辅助化疗方向的号鼓。
时隔 2 年之后，2018 的 ASCO，新辅助化疗有哪些新进展呢？
局部进展期胰腺癌（LAPC）的术前化疗
叫术前化疗而不叫新辅助，是因为 LAPC 本就定义为不可切除。这一类的患者术前化疗，是内外科医师的共识。但遗憾的是，既往的化疗后手术转化率仅 10~20%。
1. 摘要号：4016
内容概述
Pamrevlumab 是一种结缔组织生长因子 (CTGF) 抗体。对既往未治疗的 LAPC 患者进行 Pamrevlumab+吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇 (G/N) (A 组) 或吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇（G/N）（B 组）治疗，以期改善切除率和总生存期 (OS)。患者 (N = 37) 以 2:1 随机分入 A 组或 B 组。完成 6 周期治疗的患者评估其可切除性。
研究结果：全人群有效率 30%。A 组较 B 组有更多患者获得切除（33.3% vs 7.7%）。切除较未切除患者的 OS 改善（NE vs 18.56 月, p = 0.0141)，PFS 表现出相似的趋势 (16.39 vs 10.38 月, p = 0.3778)。
笔者点评：该研究秉承了胰腺癌治疗领域抗间质纤维化的一贯思维。研究的客观有效率表现一般，对 LAPC 来说并未超出常识，切除率的差异可能有患者选择偏移。结果值得后续研究，尚需谨慎看待。
2. 摘要号：4116
内容概述
这是一项来自麻省总医院的研究。洛沙坦是一种 ARBs 降压药。临床前数据表明, 洛沙坦对肾素-血管紧张素系统的抑制作用可减少 TGF-β1 活性，通过对结缔组织生成的重塑和改善灌注，增强化疗药物在肿瘤中的浸透。本研究对 LAPC 中 FFX+losartan 的 R0 切除率进行探究。
研究结果： 49 例患者可用于评估，39 例患者接受了 8 个周期 FFX/洛沙坦，46 例因肿瘤在化疗后仍靠近血管又接受了放化疗。最后 34 例患者切除，30 例获得 R0（61%），4 例 R1 切除。在切除患者中，mPFS 为 21.3 月, mOS 为 33.0 月。
笔者点评：这是一项非常优秀的研究。亮点在于：（1）降压药物的药理深入研究，竟然开发出来抗间质功能从而应用于胰腺癌，显示了深厚的基础转化临床的研究底蕴；（2）LAPC 术前治疗的 R0 切除率 61%，疗效非常惊人。
如果后续研究还能重复，对于整个 LAPC 领域，将是颠覆性的。此外，该研究的的有效率壁报上没有，现场和作者交流得知大约在 50% 左右，如果是真的，也是一个非常惊人的数字。
可切除胰腺癌的新辅助化疗
是的，你没有看错，可切除胰腺癌的新辅助化疗，才是新辅助治疗领域最值得讨论但是一直以来争议很大的问题。从今年报告看来，争议已经消失，新辅助化疗的潘多拉魔盒已经彻底打开……
1. 摘要号：4120
内容概述
该研究总结了 2010-美国国家癌症数据库 NCDB 经手术切除的临床 I/II 期 PC 的成年患者，以人口统计学和疾病特异变量为基础，接受新辅助 NAT 后再接受手术的患者与首选手术后辅助治疗/或没有辅助治疗的患者进行匹配。
研究结果：总计 23576 例术后患者临床 I/II 期。3446 例接受 NAT 治疗的患者与 3446 例手术优先（upfront surgery）的患者匹配。NAT 患者 OS 比手术优先患者长 (27.9 vs. 23.3 月, p<0.0001)。不同的治疗顺序中, 既接受 NAT 又接受 AT 的患者 OS 要长于仅接受 NAT 或者 AT 的患者 ( 31.3 vs 26.2 vs. 26.5 月，p<0.0001)。仅接受 NAT 治疗的患者中, 多药 MA 组与弹药 SA 组相比生存显著延长 ( HR 0.72、95% CI 0.64-0. 81)。另外 MA NAT 患者与 MA AT 相比死亡风险降低了 18% (HR 0.82、95% CI 0.73-0. 93) 。
笔者点评：新辅助治疗的触手终于伸到了 I/II 期胰腺癌的领域。虽然只是回顾性的研究，但是严谨的患者匹配，NCDB 的大数据，还是为研究数据的可信性提供了有力的证据。新辅助治疗不仅优于单纯手术，也优于单纯辅助。有了这样的数据，随机对照的试验设计便十分令人期待。
2. 摘要号：4112
内容概述：
ACOSOG Z5041 是一项研究可切除 PDAC 接受围手术期 G+E 治疗的前瞻性、多中心、单臂、II 期临床试验。关键的入组标准是胰头部行局部活检证实为 PDAC，评估为可切除但无主要的肠系膜血管侵犯证据。患者在术前、术后接受标准的 G+E（100 mg，days 1-43）治疗。
研究结果： 116 例符合标准的患者入组，92 例 (81%) 患者行手术治疗；83 例 (73%) 行胰十二指肠切除术（PD），9 例 (8%) 不可切除。R0 和 R1 切除率分别为 67 例 (81%) 和 15 例 (18%)。54 例患者术后接受 G+E 治疗。在可评估的患者中，2 年 OS 为 40% (95%CI 31-49%) ，中位 OS 为 21.3 月 (95%CI 17-26)。获得切除患者的 2 年 OS 为 52% (95%CI 37-59%)，中位 OS 为 25.4 月 (95%CI 22-30)。
笔者点评：可切除的没有血管侵犯的胰头癌，很有意思的人群。切除率和生存率没有超出想象，治疗方案 G+E 过于保守可能是研究结果一般的原因。重要的是，研究指出，27% 的患者可避免无效的胰十二指肠切除术（PD）。
3. 摘要号：4118
内容概述：影像学上评估为可切除 PDAC 患者被纳入该单臂临床试验。患者接受 FOLFIRINOX 方案的新辅助治疗 (5FU 400 mg/m2, 亚叶酸 400 mg/m2, 5FU 2400 mg/m2, 奥沙利铂 85 mg/m2, 伊立替康 180 mg/m2，d1、15，每 28 天为 1 周期)。
研究结果：45 例患者中, 36 例完成了所有计划内的术前化疗。35 例患者获得手术切除，特点如下：R0 切除：88%；AJCC7 IB 期：3%，IIA 期： 22%、IIB 期：74%。病理学缓解：G1: 6%,，G2: 31% ，G3: 63%，无病理学 CR。4 例患者 (9%) 在 NAT 时发生疾病进展，3 例 (7%) 在术中发现疾病转移。2 例患者在研究中死亡，1 例发生 NAT 相关并发症。
笔者点评：可切除患者新辅化后进展的比例，远低于医生们的揣测。少数不足 10% 的患者化疗期间进展，正好避免了不必要的手术。该研究因为时间短，生存还在随访。
边界可切除的胰腺癌
此次 ASCO 胰腺癌围手术期治疗最大的看点，就在这里。如前所述，边界可切除胰腺癌，在 2016 年改头换面，变成了 curable 的成员之一。这一转变，直接导致了临床实践的改变。
1. 摘要号：4121
新诊断的既往未治疗的非转移性、可能手术切除的胰腺癌患者可被纳入本单臂研究中。患者接受 2 周期新辅助治疗方案（吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇和 SBRT 25 Gy/5f），后重新分期、评估可切除性。
研究结果：25 例患者，包括 28% 可切除、72% 边界可切除胰腺癌（按照 NCCN 标准）。96% 的患者接受了 2 周期全身治疗, 所有 25 例患者继续进行 SBRT 并完成计划内的放射治疗。17/25（68%）患者进行手术切除，93% 获得 R0 切除。精确的局部控制率为 77%，mOS 为 24 个月。该研究还在进行。
笔者点评：potentially curable 胰腺癌，这个概念真实的应用到临床，将边界可切除和可切除患者同平台研究，真的是理论指导实践的最佳例证。
2. 摘要号：LBA4002
Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1) : A randomized, controlled, multicenter phase III trial.
笔者点评：这个摘要的口头报告将于 6 月 4 日下午进行，摘要也同步放出。我们现在还不知道结果，但是，仅仅是标题相当已经激动人心了，不是吗？
观点总结
胰腺癌的新辅助治疗，已经推到了多米诺骨牌，无论是传统意义上不可切除的 LAPC，还是可切除的胰腺癌，还是说不清道不明的 borderline，现在都开始讨论新辅助治疗了。观念是全新的，手术优先（upfront surgery）的策略已经全面退缩，随着化疗有效率即将进入 40% 水平，问题将围绕着什么患者做，做多久，用什么方案，是否联合放疗等逐渐展开。
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