经双侧髂内动脉植入化疗药泵对直肠癌患者手术创伤及术后恢复的影响
秦荣，蒲永东，扬波，何建苗，董立国，曹志宇，刘卫平，张博，王颐
（解放军总医院309临床部普通外科，北京，100091）
摘要 目的：中晚期直肠癌患者接受各种术式的手术治疗的同时，为预防局部复发及治疗不能手术切除的肿瘤，可加行经髂内动脉植入化疗药泵的操作，以便术后进行局部化疗。本文旨在探讨经双侧髂内动脉植入化疗药泵对中晚期直肠癌患者手术中创伤及手术后恢复的影响。方法：总结96例双侧髂内动脉化疗药泵植入术的手术时间、出血量、术后常见症状和并发症、术后恢复等情况。结果：在直肠癌患者接受手术治疗的同时加行双侧髂内动脉化疗药泵植入术，平均增加手术时间39min，增加出血量10ml，术后胃肠恢复的时间及拆线的时间无明显延长，术后常见症状为局部不适（35.42%），罕有双侧髂内动脉结扎置管相关的严重并发症出现，仅14.58%双侧髂内动脉化疗泵植入者行取泵手术。结论：双侧髂内动脉化疗药泵植入用于中晚期直肠癌患者术后化疗的准备，其术中、术后对患者所致的创伤小，其并发症容易预防，应用安全。
关键词：直肠癌 化疗泵 创伤 并发症
中晚期直肠癌患者在各种术式的直肠癌手术中常同时接受双侧髂内动脉化疗药泵植入，由于有药泵导管长期留置于动脉血管内及泵体留置于皮下，是一种有创的治疗模式，这种方法术中、术后是否会因为置泵相关并发症而增加患者的创伤，是区域性动脉灌注化疗非常关注的问题，我们对此进行了研究与总结。
1 资料与方法
1.1 对象
1996-2007年我院中晚期直肠癌患者治疗中，同时进行双侧髂内动脉化疗药泵(产品为航天卡迪)植入术者共96例（共192个化疗泵），其中男性52 例， 女性44 例，平均61.25 岁。手术方式为：前切除术（Dixon）35例，肿瘤切除、远端肠管关闭、近端肠管造瘘术（Hatmann） 12例，经腹会阴联合直肠癌根治术（Mile’s） 28例，乙状结肠造瘘8例，未行其他治疗而单纯给予双侧髂内动脉化疗药泵植入13例。
1.2 顺序与方法
对可手术切除的肿瘤，切除肿瘤后，先行肠管吻合，然后行双侧髂内动脉的化疗药泵导管置入及化疗药泵泵体的埋入；如果肿瘤切除后不能行肠管吻合而需进行造瘘，则在造瘘肠管拖出腹腔后再行双侧髂内动脉的化疗药泵导管置入及化疗药泵泵体的埋入。肿瘤不能切除需行造瘘时则在待造瘘肠管拖出腹腔后进行。
1.2.1 植入导管和泵体：在骨盆入口处寻找双侧髂内动脉，在起始部，剪开其前方腹膜，分离出髂内动脉主干长约2～3 cm，以4号、7号丝线结扎近心端，远心端前壁切开2～3 mm，将导管置入5 cm许，结扎并固定。在输尿管后方，沿腹膜前间隙将化疗泵导管引出至切口附近，切开切口处皮下脂肪层置入泵体，连接好泵体与导管，并将泵体固定。
取泵：在局麻下取超过泵体的直切口，切开皮肤、皮下，分离泵体与周围组织，剪断缝合线，取出泵体，导管尽量在远离泵体处切断、结扎，创口内不留残端，缝合伤口。
2 结果
2.1 手术时间、出血量及术后恢复
化疗药泵植入增加手术时间约30～70 min，平均增加39 min，出血量增加约10 ml，术后恢复时间同未行置泵者相比无明显不同，术后3～7 d肛门排气，7～12 d伤口拆线，在术后10～14 d内开始进行化疗。14例（14.58%）患者因出现疼痛、感染或化疗疗程结束感觉局部不适等行取泵手术，化疗泵取出时间为30～75 min，平均42 min，出血量为20 ml，伤口拆线时间为7～8 d。
2.2 化疗泵植入术后常见的症状及并发症见表1。
3 讨论
中晚期直肠癌的治疗是一种综合治疗，其中局部复发和远处转移是治疗的难点。区域性动脉灌注化疗是借助化疗药泵，在体外与肿瘤局部供养血管之间建立一条化疗药物的高速通路，具有局部化疗药物浓度高、全身副作用轻的特点，可以反复应用[1，2]。同介入治疗相比，费用低廉，从而在中晚期直肠癌的治疗中受到重视。常用的方法包括：直肠癌根治或姑息性切除术后埋置化疗药泵和单纯埋置化疗药泵。后者用于晚期直肠癌不能切除者，尤其是80岁以上的高龄患者暂时不同意造瘘者。一般我们对这类病人同时进行了直肠上动脉的插管置泵，其方法为在骶岬平面找到直肠上动脉，近心端结扎，远心端剪开置管，直至插到肿瘤附近为止。由于有药泵导管长期留置于动脉血管内及泵体留置于皮下，是一种有创的治疗模式，这种方法术中、术后是否会因为置泵相关并发症而增加患者的创伤，是区域性动脉灌注化疗非常关注的问题。我们共进行了96例双侧髂内动脉化疗泵植入术，并从置泵术对机体的创伤进行了总结，结果表明：该操作除部分病人需要手术取出泵体外，对机体的创伤小，并发症容易预防与处理，应用安全。
一般情况下，双侧髂内动脉的结扎主要是用在外伤和盆部肿瘤出血的控制与治疗上[3-5]。我们的患者年龄在25～85岁，未发生明显的与动脉同时结扎相关的并发症。此外，由于取泵时泵管仍留在血管内，也有是否会引起相关并发症的担心。我们应用的化疗泵管，有11.45%体内存留超过5年，无感染、栓塞、脱落、出血等并发症。
动脉内化疗药泵的植入术中、术后的并发症易于处理，其发生也容易预防，可以通过下述方法减少相关并发症：
1. 安排好操作顺序，预防感染。直肠手术由于涉及敞开肠道，要坚持先放导管、埋置药泵，后造瘘的顺序，以免细菌入血、泵体周围感染；一旦发现泵体周围积脓，要及时引流。
2. 注意髂内动脉的质量。 老年人和高血压患者常因动脉硬化而导致动脉管壁脆性增加，结扎时要注意用力均匀，力度适宜，如果发现髂内动脉明显硬化或有血栓，则应放弃双侧髂内动脉化疗药泵植入。
3. 要处理好化疗泵导管与输尿管的关系。前者一定要从后者的后方穿过，以免压迫输尿管造成输尿管坏死、肾积水，曾发生的1例输尿管坏死探查发现，导管走行于输尿管前方。
4. 注意插入的长度与方向。由于血管分支及走行等原因，化疗药泵导管容易进入臀上动脉等分支血管，术后化疗时可能出现臀部的酸胀和疼痛，预防的方法是不能过长，插入长度一般控制在5 cm以内。并坚持应用美蓝示踪，以推入2 ml美蓝后盆底或肿瘤局部迅速出现蓝染为标准，不满意者要进行调整直至满意为止。
5. 泵管、泵体要固定妥善。泵管牢固固定可以预防术中、术后由于导管脱落引起的大出血。我们曾经遇到1例，表现为关腹时从盆腔有大量新鲜血液涌出，主要系结扎不牢固所致，以后每次注意检查，未再发生。而泵体牢固固定可有效地防止泵体反转的发生。
6. 化疗疗程结束后要加强维护，以免化疗泵阻塞而失去作用。一般用肝素水每2周冲洗一次。7. 取泵的时间各不相同，一部分病人没有特殊症状可以长期留置体内，不用取出。当出现感染等情况、引流抗炎治疗效果不佳时要及时取出；化疗疗效满意，化疗结束时可以取泵。
双侧髂内动脉化疗药泵植入是术后辅助化疗的需要，我们的临床应用表明，借助双侧髂内动脉化疗药泵进行的区域性动脉灌注化疗可以获得更好的5年生存率，降低中晚期直肠癌的局部复法率和肝转移。如果埋置药泵时注意固定牢靠、避免污染、保护输尿管，从创伤角度不显著增加患者的损伤，术后恢复时间不延长，加之术后定期维护，保持泵管通畅，可以很好地发挥埋置药泵对中晚期直肠癌患者的治疗作用，值得坚持与推荐。最近又有人在腹腔镜下进行化疗药泵的植入[6]，这在一定程度上反映了微创理念下的化疗药泵植入的发展趋势，可以进一步降低化疗泵植入术对机体的创伤。
参考文献：
1． 蒲永东，朱志东. 直肠上动脉灌注化疗治疗局部晚期直肠癌[J]. 中华外科杂志，2000，38（5）：399
2． 何建苗，蒲永东，朱志东,等. 胃癌手术后局部灌注化疗预防局部复发和肝转移的临床研究[J]. 中国普通外科杂志， 2005，14（3）：165-167
3． 杨俊，高劲谋，赵山弘. 严重多发伤时损伤控制骨科应用41例[J]. 中华创伤杂志，2006，22（5）：331-333
4． 马超，赵凤朝，张春才,等. 骨盆恶性肿瘤的手术治疗[J]. 实用骨科杂志，2005，11（5）：395-397
5． 王中凡，苗振立，杜明. 双侧髂内动脉结扎在宫颈癌根治术中的临床应用[J]. 中华妇幼临床医学杂志，2006，2（1）：40-41
6． Franklin M, Trevino J, Hemandez-Oaknin H et al.. Laparoscopic hepatic artery catheterization for regional chemotherapy: is this the best current option for liver metastatic disease?[J]. Surg Endosc. 2006, 20(4):554-558
