用药问答:急腹症患者能否使用止痛药?

2018-05-16 17:21 来源:丁香园 作者:用药助手
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急腹症是临床常见的急症,病因繁杂,病情轻重悬殊,在明确诊断之前患者往往因疼痛而备受折磨。

本周问答:

急腹症患者能否使用止痛药物?

何时考虑给予止痛治疗?何时为禁忌?

参考答案:

@LzaD9UZ

首先我的观点是急腹症是可以用止痛药的,前提是在充分详细地询问病情并查体后。这样在现代医疗条件下并不影响诊断。腹痛可以做相应的血液化验,腹部 CT,胃肠镜,血管造影等检查,止痛治疗后,有助于病人配合检查,由于之前已经采集好了病情,所以并不会掩盖病情,反而有助于尽快明确诊断。并且最重要的是能够减轻病人的痛苦,况且疼痛本身也是一种疾病,疼痛性休克也可引起严重后果。止痛药不影响感染发热,止痛药不影响化验检查的客观结果,所谓的止痛药掩盖病情,当你在辅助检查前详细地了解了病情后,掩盖病情这一条也基本就不存在了,所以本人认为止痛药不能用于急腹症的原则随着现代医疗检查手段应用,是时候该讨论改进止痛药应用指南了。否则就束缚了我们应用止痛药的手脚,影响病人的治疗和配合检查,反而延误诊治。一普通医生之拙见。

@过命情

急腹症是急诊常见的一大病症,如何处理急腹症患者的疼痛,传统的观点认为在疼痛没有明确原因前不应止痛。

经长期临床实践和研究证明此种观念现已不再适宜,并逐渐被早期止痛观念替代。所谓早期止痛即在腹痛原因明确之前的止痛实践。早期止痛并没有明确的时间概念,只是相对传统的止痛观念来定义,也并非单纯指麻醉性止痛剂的应用。

疼痛是一种防御反应,是一种积极的信号,但疼痛是一种应激源。疼痛会增加交感神经活性和儿茶酚胺的释放,引起心动过速及心肌氧耗增加,影响呼吸功能,加剧高代谢状态,降低免疫系统功能。疼痛还可以诱发如心肌缺血、血压升高、大量出汗等生理病理变化, 进一步加重原发疾病或导致其他并发症,如休克、心肌梗塞等。反过来,在应激反应过程中释放的化学介质和激素又直接刺激疼痛受体,使疼痛加剧。所以疼痛本身作为一个治病因子,需要缩短它对机体的作用时间。

急腹症早期止痛是人文关怀的需要。医学的生物-心理-社会模式被广泛接受以来,对患者的人文关怀也越来越多地被关注和研究。从心理学角度讲,疼痛会形成疼痛记忆,对患者精神方面造成短期或长期的影响。疼痛是一种不良的体验,当这种体验持续时间越长,患者对此体验的源头越恐惧,令他们担心此种疼痛何时再来,进而会影响到他们的生理和心理。及时的止痛,不仅能及时缓解患者当时的痛苦,也能减轻患者对未来的担心和恐惧。「疼痛不要紧,有人能及时帮我解决」是疼痛再次来临时的最好宽慰。

临床诊断过程中也需要早期止痛。剧烈疼痛时,患者常处于强迫体位或烦躁不安中,难以接受长时间的体检或辅助检查。早期使用止痛剂可以改善急腹症患者接受诊治的顺应性,从而提高诊断的准确性。疼痛时患者的不良情绪也会影响医务人员的情绪和工作,影响急诊科内的就诊和治疗环境。

现代急诊理念认为急诊应该把维持生命体征和及时解除痛苦放在首位。尽早解除急腹症患者的疼痛也符合这一理念。一些急腹症由于本身的复杂性会需很长时间来诊断,如果必须等待明确诊断后再实施止痛显然是有悖于现代急诊医学的理念。

文献显示早期止痛不影响急腹症的诊断。止痛剂只是使疼痛感觉减轻,即症状减轻,疾病表现出的体征和影像学特征并没有消失,其生化检查结果也不会有影响。静脉注射递增量的麻醉剂可消除腹痛,但腹部压痛依然存在,止痛剂减少患者的烦躁,使腹肌放松,这样可能有助于发现阳性体征。没有证据证明使用止痛剂会掩盖腹部体征或者引起死亡率或致残率升高。可见止痛对诊断并不是消极的,相反更多的是积极的。止痛后的诊断困难并不是止痛本身导致,而是疾病的异常特征,如阑尾炎的转移性右下腹疼痛还未固定下来或异位性,如肠系膜血栓等缺血性疾病。另外止痛药作用时间有限,它对疾病诊断的影响时间也有限。

传统止痛观念形成的原因。疼痛是疾病的一种外在表现,应用止痛剂致疼痛消失后可能会掩盖病情,进而可能耽搁诊断和治疗,疼痛是一种主观感受,其程度很难用客观的标准衡量,由此导致对疼痛的管理很难形成统一的规范,医师不知何时该作止痛处理,以及部分医护人员担心麻醉性止痛剂的副作用如呼吸抑制、药物依赖等,也是传统的不主张早期止痛的原因。这种观点并无理论依据,是基于以往的经验和教训基础上得出,有时代的局限性和主观性。在医学检验和影像技术得到长足发展的今天,如果仍然必须依靠患者忍受疼痛作为代价来提供线索,却是现代医学的悲哀。

必要的深入的询问病史和体检,并作出初步的病情评估是应用止痛剂的前提,才能选择合适的止痛方式和方法。如初步判断是腹腔内脏绞痛,可以先试用解痉药,结石性梗阻性疼痛可先用阿片类麻醉剂。对于轻度疼痛,可予以精神安慰,让患者放松心情等非药物方法;对于中度疼痛,可给予非阿片类药物;而对剧烈疼痛除了言语安慰,增加患者的痛阈外,应及时地予以阿片类药物。同时应注意不同类型止痛药物的配合应用。事实上,对于疼痛患者,及时药物干预才更安全有效,而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。

疼痛是一种自我感觉,其轻重不仅取决原发疾病的严重程度,还受外界环境的影响。除了药物干预,言语安慰、暗示, 转移注意力,营造舒适的就医环境对止痛也有积极的作用。医务人员的镇定与否,对疾病发生发展的掌控能力,以及外在言行表现也影响患者对疼痛的感受程度。对疼痛患者的言语安慰及必要的帮助是医务人员应尽的义务。

正确认识麻醉性止痛药的成瘾性,人们对阿片类药物成瘾恐惧的原因十分复杂。随着《麻醉药品和精神药品管理条例》的颁布实施,对麻醉类药物实行了严格的管理政策,在强调阿片类药的负面影响的同时,也使人们对正确使用阿片类药物治疗疼痛产生了顾虑,甚至恐惧,这在非癌痛领域的影响更大。部分医务人员和患者害怕麻醉性药物成瘾是有效止痛的主要障碍。研究发现长期应用阿片类药物会增加患者的药物耐受性和依赖性,但连续应用 3~6 月,其成瘾率仍低于 1%。药物成瘾的形成机制很复杂,有基因和遗传学、奖赏、学习和记忆机制以及神经生化等机制。疼痛时应用止痛剂,患者并不会产生欣快或愉悦的感觉和记忆,也没有外来的奖励赏识等因素促使他继续用药,这些可能是麻醉性药物作止痛剂应用时,其成瘾率极低的原因。医务人员应更新麻醉药物的有关知识,即使出现成瘾也可以治疗。当有必要止痛时应及时给药,以达到有效的止痛。

止痛只是急腹症管理的一部分,并不是全部。尽早明确疼痛源并解除之,才是急腹症管理的目的,也是最好的止痛方法。

当认为止痛和诊断有冲突时,应以诊断为首要任务,但可以通过减少止痛药物剂量或应用非麻醉性止痛剂等方式来减轻疼痛。

把止痛权交给患者。疼痛没有一个客观的评估指标,是否确实需要止痛患者自己可能比医师更清楚。只有和患者沟通,尊重患者意愿,把止痛的权力交给患者,才能体现人道,也有利于诊断的顺利进行。

应用止痛剂后要注意对患者的进一步观察和检查,不可随意、轻/忽视病变或粗心大意。由于患者疼痛的减轻而导致医师对疼痛原因进一步探究和考证的麻痹和懈怠,这恐怕是止痛最大的缺陷。早期止痛应考虑止痛可能带来的副作用,如解痉药物的尿潴留,升高眼压作用,呼吸抑制作用等,应做到心中有数,以保证患者的安全。应尽量在止痛后尽快明确诊断,避免多次应用阿片类药物等,以保证患者的安全。


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编辑: 黄建琴

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