腹腔镜结直肠切除术中转开腹风险因素分析

讨   论

导致LCS中转开腹是一个多因素复杂影响的结果，本文不研究由于腹腔镜器械原因等不可逆客观原因导致的中转开腹[1]，其中一例是由于手术过程中人工气腹机失灵而中转开腹，予以剔除。

LCS对腔镜器械要求很高，Chapman等[2]对1999年7月以前的52篇包括随机对照实验、临床对照实验的文献报道进行综合分析,中转开腹率为0 ～46%。而在超声刀的应用后,中转率较以前明显下降, Lechaux[3]等在对在179例腹腔镜低位直肠癌TME手术中中转开腹率为16% 。可见先进的腔镜器械和超声刀对中转开腹有很大的影响。我微创中心自2001年引进首台腹腔镜器械及超声刀后，一直未予以修理、更换，且429例患者均由我院固定的普外科微创中心组成员应用同一腔镜器械独立完成，结论更加可靠。

李国新等[1]对1212例LCS中转开腹138例分析中转开腹率为4.5% ～20.0% ,平均为11.4% Nassiopoulos[4]等总结1993年以来650例LCS中共有71例中转开腹,中转开腹率为11%。我们的中转开腹率为15.85%，比国内外报道稍高。这可能是因为我院普外科微创中心与胃肠专业组为两个独立的工作组，在入住病人方面没有明显的选择性。也并不存在在LCS开展的初期阶段多选择较简单的病例，而在积累一定经验后则选择较复杂的病例的原因。

本研究显示，高龄、肥胖、有腹部手术史、有转移、肿瘤直径大于等于6cm、手术例数小于等于25例是LCS中转开腹风险因素，这与国内外大多数文献报道一致。

高龄：

有国外文献报道高龄是中转开腹的危险因素，但是确切原因尚不明了。Huscher C[5]等人解释为高龄病人的耐受手术及  气腹的能力差。Kocherling F[6]等人应用Logistic回归分析解释为高龄与肿瘤转移、肿瘤大小等其他中转开腹风险因素有关，虽然相关性比较小，但是有统计学意义。我们认为这是多种因素相互影响共同作用的结果，从社会学上分析认为老年人特别是农村老人在肿瘤知识的普及较年轻人差，在出现便血、腹痛等结直肠肿瘤临床症状后主动就诊，主动治疗的积极性较年轻人少，这些都导致了高龄患者在接受手术时病期较晚，这是一个不可忽视原因。这也提示高龄与肿瘤病期较晚有相关性。

肥胖：

肥胖是LCS中转开腹风险因素多无争议。Leroy  J等[7]报道BMI≥28的患者中转开腹率为68%而BMI正常的患者中转开腹率为24%。 O.Schwandner[8]等人研究得出BMI<20或≥27.5的患者中转开腹率较BMI正常的患者高且有统计学意义（P<0.05）。肥胖患者首先在放置TROCAR时困难，特别是极度肥胖的病人 ，可能会根本无法放置Trocar，即使勉强放置Trocar成功，也会对后面的手术操作造成一定的影响。其次在手术过程中，肥胖病人腹腔视野暴露一般较差，加之结肠系膜肥厚、解剖层次不清，影响手术操作。随着腹腔镜新的器械的应用，肥胖作为中转开腹的风险因素，对LCS中转开腹的影响会有所下降但不会消失。因为无论腔镜器械如何先进，它都无法改变肥胖病人腔镜视野差，解剖层次不清、结肠系膜肥厚、分离困难等问题。

腹部手术史：

O.Schwandner[8]等对300例LCS手术分析有腹部手术史患者中转开腹率为10.1%而无腹部手术史的中转开腹率为6.0%，两者之间没有统计学意义P>0.05。而我们的研究认为有腹部手术史是中转开腹的风险因素（P<0.01  =13.9）。这可能是因为O.Schwandner未对腹部手术史进行定义，而本文中排除了上腹部手术、节育手术及腔镜手术的原因。同时很多文献报道有腹部手术史不是腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy LC）中转开腹的风险因素。这可能是因为LC手术对空间要求较小。而LCS的手术则不同它的手术难度较大且对腹腔内的空间暴露要求较LC手术高的多。我们体会是在LCS开展早期腹部手术粘连会对手术过程有影响，但是随着术者腔镜经验的增加，会有一些独特的处理粘连的方法，使腹部手术史对中转开腹的影响逐渐下降。

有转移和肿瘤直径大于等于6cm：

Senagore AJ等[9]人报道术前发生转移是LCS中转开腹的危险因素，有肿瘤周围浸润的患者的中转开腹率是无转移的18.7倍，这与我们的研究基本一致。本文68例中转开腹病例中有35例是由于肿瘤与周围粘连严重无法分离切除而造成的。这也很容易理解，肿瘤病期晚与周围浸润严重、局部解剖不清、清扫困难，如果强行手术损伤周围脏器或者大出血的风险就会大大增加，最终导致中转开腹。

手术经验：

国内外研究腹腔镜学习曲线的较多，Gibson[10]等报道其腹腔镜手术最初中转率曾高达64% ,此后以每年5%的速度下降. Chen W [11]对9年内的LCS进行回顾性分析,认为学习曲线的例数大约为25例左右,经历了学习曲线后,中转开腹率明显下降。理论上说腔镜医师刚开始作腹腔镜结直肠手术时，会有较高的中转开腹率，当积累了一定的手术例数后，转开腹率就会下降。但是国内外很多文献报道手术医师的手术经验并不是中转开腹的风险因素，我们考虑这可能是因为多数医师在刚开始作LCS时候会选择一些低风险的手术病例，而积累一定数量的病例后会选择一些高风险的手术病例，所以中转开腹率就没有统计学意义。而我院微创中心不存在在LCS开展的初期阶段多选择较简单的病例，而在积累一定经验后则选择较复杂的病例的情况，这可能也是为什么本文研究结论中手术者手术经验有统计学意义。这同时也提示同一组腹腔镜结直肠手术，不同的腹腔镜手术经验的医生其中转开腹率可能不同。

特别值得注意的是，要建立风险因素中转开腹的数学模型最好是500例以上的病例。考虑到在国内LCS手术难度比较大、开展的时间比较晚，开展最多的也不过500例，这就需要我们以后进一步研究补充样本数量。

参考文献

1. 李国新，闫鸿涛，余江等.腹腔镜结直肠手术中转开腹原因分析.中国实用外科杂志2006年11月第26卷第11期.881－882.

2．Chapman AE, LevittMD, Hewett P, et al. Laparoscopic-assisted resection of colorectal malignancies: a systematic review[ J ]. Ann Surg, 2001, 234 （5） : 590 - 606.

3 ．LechauxD, Redon Y, Trebuchet G, et al. Laparoscop ic rectal excision for cancer using total mesorectaol excision （ TME） . Long term outcome of a series of 179 patients[ J ]. Ann Chir, 2005,130 （4） : 224 - 234.

4 ．Nassiopoulos K, Pavlidis TE,Menenakos E, et al. Laparoscopic colectomy in the management of large, sessile, transformed colorectal polyps[ J ]. JSLS, 2005, 9 （1） : 58 - 62.

5．Huscher C,Silecchia G, Croce E, et al. Laparoscopic colorectal resection :a multicenter Italian study [ J ].Surg Endosc  1996 10:875-879.

6. Kockerling F,Schneider C. Reymond MA et al.Early result of a prospective multicenter study on 500 consecutive cases of l aparoscopic colorectal surgery . Surg Endosc 1998 12:37-41.

7. Leroy J,Ananian P,Rubino F, et al.The impact of obesity on technical feasibility and postoperative outcomes of ;aparoscopic left colectomy [J].Ann surg, 2005     241（1）:69-76.

8．O.Schwandner,T.H.K.Schiedeck,H-P.Bruch . The role of conversion in laparoscopic colorectal surgery[J]. Surg Endosc（1999）13:151-156.

9.Senagore A, Schadde E, Schneider C et al. Laparoscopic colorectal surgery-can conversion be predicted? world j surg.2004,13:629-633.

10. GibsonM, Byrd C, Pierce C, et al. laparoscopic colon resection: A five year retrospective review[ J ]. Am Surg, 2000, 66 （3） : 245 - 248.

11 . Chen W, Sailhamer E, Berger DL, et al. Operative time is a poor surrogate for the learning curve in laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc. 2007 Feb;21（2）:238-43. Epub 2006 Dec 16.