说明书和教科书不一致,该听谁的?

2018-05-08 20:00 来源:丁香园 作者:逆风飞扬
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最近,接到临床普外科一位病人家属的投诉:患者的胃管都超过两周了,护士还没有给更换。找到护士要求更换,却被告知:硅胶胃管可以留置一个月,不需要更换。又找到护士长,还是一样的说法。没办法,病人家属只好拿出硅橡胶胃管的说明书来,让我们过目。

说明书见下图,同时,我们也找来了一次性硅胶尿管的说明书。

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笔者又专门翻阅了最新的教科书,结果如下:

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分析:鼻胃管是指经鼻插入,  管道尖端放置在病人胃中的管道,  是最常用的营养支持途径,  被广泛应用在危重症病人、吞咽困难的住院病人中。护理有关教材中规定普通胃管每周更换 1 次,  硅胶胃管每月更换 1 次。目前且有研究表明,  硅胶胃管留置的适宜时间是 21d~30d,  与教材规定有出入, 与相关说明书也不一致。

经常更换胃管不仅给病人带来痛苦,  同时增加患者经济负担。

如果留置时间过长,则可能会导致病人鼻、咽黏膜损伤,增加患者的并发症,增加病人的不适。

循证意见

澳大利亚循证护理中心于 2014 年所发表的 1 篇证据总结指出,  推荐细孔胃管应当 4 周~6 周更换,  再从另一鼻孔重新置入,  或者根据制造商规定的产品使用周期进行更换。然而考虑到鼻胃管可能造成鼻部损伤、鼻窦炎及不舒适,  建议胃肠营养 4 周以上的病人进行胃造瘘。

2015 年 JBI1 篇文章指出:  禁忌鼻肠营养管使用超过 4 周~6 周。

指南:英格兰急诊护理国家协作中心 2006 年发表的指南中指出,  鼻胃管主要用于短期营养支持 (2 周~4 周) ,  长期使用会造成病人不适,  如果病人需要长期营养支持(4 周或以上)则应考虑胃造瘘。

2011 年美国胃肠病协会和介入放射学学会制作的胃肠道营养和胃肠道减压通路多学科实践指南中推荐鼻胃管、口胃管、鼻空肠管、口空肠管短期使用,  使用时间小于 6 周。

专家意见

澳大利亚营养学家协会营养支持兴趣小组的专家们指出:无论制作材料是聚氯乙烯、聚氨酯还是硅胶,细孔胃肠营养管(6F~12F)应当 4 周~6 周更换。聚氯乙烯宽孔胃肠营养管(14F~22F)应当 10d 更换。

美国匹兹堡大学的学者指出,经鼻胃肠营养管使用时间不应超过 4 周,  因为会造成病人不适以及鼻部损伤和鼻窦炎的风险。如果肠内营养超过 4 周,  则应考虑经皮内镜下胃造瘘。

并发症:胃管留置时间过长,容易造成鼻黏膜糜烂、咽部水肿、胃管阻塞、前端变黑等。

作为护士,我们怎么办?

胃管:如果橡胶胃管本身带有说明书,且留置时间短于教科书规定,则按说明书的要求,不超过说明书要求留置的时间。

没有相关说明的橡胶胃管,根据专家建议和指南及教科书,  建议硅胶胃管留置时间为 28d,28d 以上要重新更换由另一侧鼻孔插入,  或者进行胃造瘘。除非有提前拔出的指征。需要提及的是,我国  胃造瘘病人很少,  多数是留置鼻胃管进行营养支持。

另外,随着科技的进步,材料的更新,  橡胶胃管已被逐渐淘汰,  聚氨酯等新型材料开始不断出现,并进入临床。 

同样的情况还有尿管

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然而,尿管的要求显然要比胃管。尿管连接的泌尿系统,要求无菌环境。胃管连接的是消化道,各种细菌、真菌等微生物都会接触到,包括致病菌。

有研究证明:危重患者在留置导尿管 2 周内不需要更换导尿管,但当尿沉渣细菌定量 ≥ 10000/μl 时须更换导尿管。长期留置尿管病人最好 2 周更换 1 次导尿管。

最长的期限,于海霞的研究为:创伤性脊髓损伤患者更换尿管的最佳时间为 3 周。

可是,教科书上的却要求为一个月。

那么,既然如此,临床上应该怎么办呢?

笔者认为应该按照高标准的要求来操作。教科书只是一种参考资料,不代表行业规范,同时也希望编写教材的人能够与时俱进,共同促进护理技术的进步。

参考文献

1. 马妍妍, 孟婧雅, 沈旭慧. 硅胶鼻胃管留置时间的系统评价 [J]. 循证护理,2017,3(04):307-314.

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5. 袁展望,李武平,张永琴,王毓,刘冰,孙惠英,白艳玲,杨凡. 危重病人留置导尿管更换周期的研究 [J]. 护理研究,2014,28(11):1340-1342.

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9. 郎福香. 探讨鼻饲病人胃管延长时间 100 例临床观察 [J]. 中国保健营养 (下旬刊) , 2013, 23 (10) :5886-5887.

本文作者:逆风飞扬,副主任护师,护士长

编辑: 王妍

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