从「李鸿章的死因」谈呕血的鉴别诊断

2018-05-02 16:53 来源:张征 作者:张征
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李鸿章是晚清重臣,他「少年科举、壮年戎马、中年封疆、晚年洋务」,近代中国史上最重要的几件大事,无不以身亲历之。

生前位极人臣,死后极尽哀荣。关于他的死因,《清史稿》语焉不详,只说是「积劳呕血薨,年七十有九。」

「呕血」只是一种症状,而非病名。这位帝国权臣到底因何呕血?究竟死于何病?

关于李鸿章

通过采掇史料,让我们先来回顾一百多年前,李鸿章人生中最为悲凉沉痛、也是中国最为黑暗动荡的那段日子:

1900 年 8 月,八国联军攻陷北京,慈禧携光绪等仓皇「西狩」,电谕两广总督李鸿章火速北上,以「全权大臣」与各国议和。李于是「冒暑北上,复患泄泻,元气大伤」。

10 月,李鸿章受命入京,投身虎口,与众列强谈判,「竭力磋磨」,「往往彻夜不眠,胃纳日减,触发旧疾时作时止。」

1901 年 9 月,李鸿章代表大清国签署了中国近代上最为屈辱的《辛丑条约》,签约前两日,李「就已伤风,鼻塞声重」,签字时,「寒热间作,痰咳不支,饮食不进」。

后月余,李自俄国使馆归后当晚「忽喀血碗余」,次日「大解不出,陡呕血半盂,色紫黑色,有大块,虚汗头眩,势甚危急。」

11 月 7 日,中兴名臣李鸿章瞑焉长逝。

以上文字为我们重现了这样的画面:

一位年近八旬的耄耋老翁,在国家危难之际,「以衰年而膺艰巨」,先是顶着酷暑,一路腹泻、长途四千余里,从广东来到已被联军占领的北京;此后数月朝夕焦思,消耗大量体力与各国周旋,期间出现感冒、纳差等症状;在条约签署后,最终发作呕血,「数日之间,遂至沉笃」。

呕血背后的真相是什么?

高龄、腹泻、感冒、劳累,这些只是加剧病情的不利因素,而隐藏在呕血背后的神秘疾病,才是夺去李鸿章性命的真凶。

呕血意味着存在活动性的上消化道大出血,最常见的四大病因是:

1. 消化性溃疡(包括胃溃疡、十二指肠溃疡);

2. 食管胃底静脉曲张;

3. 急性胃粘膜病变;

4. 恶性肿瘤。

对于李中堂,这些疾病的可能性无法遽加排除。比如长期谈判过程中严重心理应激和持续过度紧张是促发溃疡、胃粘膜糜烂的重要诱因;高龄是造成胃粘膜抵抗力下降、以及肿瘤高发的危险因素。

同时,这些疾病的不支持点也都存在,比如溃疡常伴有周期、规律性的上腹痛和黑便;肿瘤往往合并消瘦、呕吐、疼痛和恶液质;急性胃粘膜病变一般起病较急、有明确的诱发因素,如服药、饮酒。而这些都没有出现在中堂大人的病程记录里。

在今天,也许一次胃镜、一次 CT 就能轻松解决这个诊断难题。但想要给一百多年前的古人确诊,我们只能依靠更加深入的证据搜集、和更加严密的逻辑推理。

梁启超所著《李鸿章传》中,曾记录李生命中最后一年的身体状况:「本年以来,肝疾增剧,时有盛怒,或如病狂。」

这里提供了两个重要线索:一、李鸿章素有肝病,而且还在不断加重;二、李鸿章临终前曾出现发作性大怒、发狂等表现,这很值得深思,如果不是疾病使然,这些有悖常情的举止不应出现在这位大清国最高阶官员的身上。

庐江人刘声木在《苌楚斋随笔》中记载了另一件事:李鸿章病重期间,西医曾嘱咐「不必多食」,但李不听,定要饱食、甚至医生不让吃什么就偏要吃什么,「病故之前十日,因食多,致疾甚厉」。

此事更为古怪,大乖合肥本性。

一者,李鸿章素来非常重视养生,起居饮食,均有常度,他曾说过:「但得一肴,适口充肠,正不求多品也」,可为何临终前一反常态?

二者,李鸿章的治疗依从性一贯不错,当年「李夫人病,中医束手,延英医诊治,旋愈,以是倾服西医,聘为家庭医师。」李鸿章本人甚至还是有史以来第一个接受 X 线检查的中国人。但在生命中的最后几天,他对医生的建议却表现出莫名其妙的逆反。

医学诊断讲究「一元论」,即尽量用一种疾病解释所有的临床表现。如果我们把这些线索一一串联、详加琢磨,一个合理、可信的诊断终于浮出水面,那就是:肝硬化。

浅谈肝硬化

肝硬化是一种常见的慢性进行性肝病,系由一种或多种病因长期反复作用导致的弥漫性肝损害。早期只有乏力、腹胀等不典型表现,随着肝脏损伤程度加重,更多的症状也会逐渐表现出来。

我们就拿李鸿章的疾病表现与之一一映证。

1. 李鸿章素有「肝疾」,临终前一年多逐渐出现疲劳、纳差等症状,符合肝硬化慢性进展性表现。

2. 肝硬化引起的食管胃底静脉曲张,是导致「呕血」的直接原因。

由于肝脏结构硬化,负责为肝脏输送血液的门静脉压力增高、血流阻力增加,继而使其上游静脉扩张、迂曲、形成侧枝循环,这些位于食管和胃底的脆弱静脉很容易在各种诱因下发生破裂,引起大量出血。

李鸿章临终前月余曾出现「大解不出」,这种由便秘而引起的腹内压升高是诱发食管胃底静脉破裂的重要原因。而随后的「虚汗头眩」等症状,则正是大量出血后的低血容量性休克表现。

3. 肝硬化的晚期并发症「肝性脑病」是导致李鸿章临终前举止异常、性情大变的罪魁祸首。

肝性脑病是严重肝病引起的中枢神经系统功能失调的综合病征,主要表现是意识障碍、行为失常、直至昏迷。

食管胃底静脉破裂出血导致的肠道内大量积血、和过度「饱食」导致的蛋白质摄入过多,会导致氨类毒性物质产生增加,而「大解不出」使得粪便与肠粘膜接触时间延长、肠内细菌活跃、更加重了氨中毒。

在这些因素共同作用下,李鸿章体内的血氨升高、并随血循环进入脑内,导致大脑功能紊乱,引起一系列的性格、行为及意识错乱表现。

肝硬化及其并发的食管胃底静脉破裂出血和肝性脑病能够较为圆满地解释了发生在李鸿章疾病过程中的种种表现。

这时,又有了新的问题:肝硬化又是怎么发生的呢?

导致肝硬化的高居榜首的病因是慢性病毒性肝炎,其次是酒精性肝硬化,另外还有一些相对少见的原因。

酒精性肝硬化,顾名思义是由长期过量饮酒所致,这一可能性应该可以排除。英国人约翰•濮兰德笔下的李鸿章只是「偶尔也有几次醉酒。」

即使没有更多的证据,单从发病率上考虑,没有比慢性病毒性肝炎更具可能性的诊断了。这里的「病毒」主要指的是乙型肝炎病毒,简称乙肝(HBV),它是一种嗜肝病毒,主要存在于肝细胞内,会引起肝细胞的炎症、坏死、纤维化,最终可能导致肝硬化,甚至肝癌。

中国长期以来一直是「乙肝大国」,国人罹患乙肝的比例,在建国后有纪录的统计数据中曾一度高达 10%,归功于计划免疫的实施,这一数字现在已经降到 1% 以下。

尾言

至此,已对李鸿章的病情做了全面梳理:长期的慢性病毒性肝炎逐渐进展为肝硬化,并在高龄、感冒腹泻、过度劳累等不利因素下迅速加重,并发食管胃底静脉破裂出血和肝性脑病,最终导致死亡。

必须承认,这些诊断的确立,只是来源于历史文献中的只言片语、以及据此做出的合理推测。漏诊、误诊尚且见于医学已高度发展的当今社会,更何况这种隔空「诊脉」?

除非再对遗骸做进一步的科学检查,否则很难给出非常肯定的答案。

不过可惜的是,在当年轰轰烈烈的「大炼钢铁」和「平坟造田」运动中,身着黄马褂、保存完好的李鸿章的遗体,被激情高涨的革命群众从坟里挖出,挂在拖拉机后面游街示众,直至骸骨散尽。

李鸿章可能永远也不会想到,自己竟是以这样的方式,灰飞烟灭。

编辑|千月

封面图片来源于网络

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编辑: 蒋辛培

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