患者，男性，45 岁，某公司经理，肥胖。主因「上腹痛、呕吐伴发热 2 天」收住入院。
患者入院前 2 天无诱因出现中上腹绞痛，持续不缓解，伴恶心、呕吐。6 小时前腹痛加重，并出现发热（最高体温 38. 2°C）遂来我急诊，查血淀粉酶 1178U/L，尿淀粉酶 11 718U/L，拟诊「急性胰腺炎」收入病房。既往体健，个人史及家族史无特殊，否认药物过敏史。
入院查体：T 38 °C，P 130 次/分，R 24 次/分，BP 150/90 mmHg，神情淡漠，双下肺呼吸音减低，HR 130 次/分，心律齐。腹胀，全腹肌紧张，全腹压痛，反跳痛不明显，肠鸣音消失。
入院后予抗感染、抑酸等治疗，腹痛稍有缓解，体温下降，但患者第二天出现神情淡漠和严重腹胀，查体肠鸣音消失；入院后辅助检查：血常规基本正常。尿常规：尿糖（++++），酮体（++++）。生化示 TG 22.26 mmo1/L，GLU 18 mmo1/L，HDL-C 0.65 mmo1/L，Ca 2+1.46 mmo1/L，LDH 550U/L，ALB 35 g/L， B 超示腹腔胀气严重，胰腺结构显示不清。腹部 CT 示双侧胸腔少量积液，腹腔、盆腔积液，胰腺结构紊乱。本患者无饮食过度史，腹部 B 超未见结石，但血脂极高，甘油三酯达 22.26 mmol/ L，因此是高甘油三酯引发了本患者的胰腺炎。
最终诊断为重症胰腺炎。
给予患者禁食、胃肠减压、补液、抗炎、抑酸，控制血糖，对本患者行持续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），持续 24 小时血液滤过，以滤出炎症介质、代谢废物和多余的水分。三天后体温又上升至 38℃ 以上，换用碳青霉烯类抗菌药物后体温下降，并行导泻及灌肠，并经上述治疗后患者腹胀有所缓解；
五天后全身状况改善，表现为心率下降至 100 次/分左右，呼吸平稳，精神好转，每日排便 3、4 次，肠鸣音恢复。第 12 天进食，第 20 天出院。出院时血脂正常，血糖仍高（餐后 14 mmol/L），考虑为胰腺外分泌功能受损。建议胰岛素替代治疗。
高脂血症胰腺炎国际国内诊断标准是什么？
发病 72 小时内除有急性胰腺炎（AP）临床表现外，血清甘油三酯（TG）值 ≥ 11.30 mmol/L，若血清甘油三酯（TG）值在 5.65～11.30 mmol/L 之间，但血清呈乳状者，并排除高脂血症外的任何病因 [1]。
高脂血症胰腺炎如何治疗？需要注意什么？
除了胰腺炎的常规治疗外，结合以往经验结合既往治疗经验，目前新推出的高脂血症性胰腺炎治疗方案「五联疗法」：CRRT、中医治疗、降脂、控制血糖、抗凝 [2]。
CRRT：CRRT 能显著降低患者血液多种促炎因子水平，并使胰腺炎患者心率下降、全身炎症反应改善；还发现血液滤过减轻远隔脏器特别是肺脏的损伤。本患者由于高度腹胀影响肾血流，有少尿趋势，因此采用持续血液滤过替代肾脏功能，同时滤出炎症介质和多余的水分。
胰岛素：胰岛素的推荐剂量 0.1～0.3 U/ kg h，其不仅用于糖尿病患者也可用于非糖尿病患者，因为胰腺炎时胰腺功能有不同程度受损而且患者处于应激状态血糖往往处于较高水平，应使用胰岛素使血糖<11.1 mmol/L；
另外需要说明的一点是对这类患者的肠外营养支持，脂肪乳剂应视为禁忌特别是当甘油三酯>4.5 mmol/L 的时候，脂肪乳剂的输注会增加体内的血脂量，加重病情，目前在脂肪乳剂的使用方面有一个标准，即: 甘油三酯 1.7～3.4 mmo1/L 可用脂肪乳剂，3.5～4.5 mmol/L 慎用脂肪乳剂。
使用抗菌药物之后，为什么会出现体温先下降后又上升至 38℃ 以上的情况？
抗菌药物预防细菌感染由于胰腺出血坏死，组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早使用，可起到预防继发感染及防治并发症等作用。然而本患者应用头孢曲松加奥硝唑后体温先下降后又上升至 38℃ 以上，考虑为胃肠功能衰竭、细菌移位引起，加强抗感染治疗（换碳青霉烯类抗菌药物）后体温下降。
为何会出现腹胀、肠功能衰竭？
肠道为人体最大的细菌库，不同种类的肠道细菌间维持着精细而又复杂的平衡。在胰腺炎时，腹腔神经丛激惹和炎症渗液直接浸润肠道，患者多伴有不同程度的肠道运动抑制，肠运动抑制可致肠道内细菌生长，而且有害菌数量增加，肠蠕动缓慢，使细菌易于勃附在肠上皮细胞表面，进而穿透肠豁膜。另一方面，肠内容物停滞和肠道高分泌，使肠内压力增加，肠管扩张，肠壁血液循环障碍，粘膜缺血缺氧，最终损坏肠私膜屏障功能。上述改变使急性胰腺炎时的麻痹肠管成为类似脓肿的潜在感染灶，细菌和内毒素可从肠道源源不断地进人体循环和远隔器官，导致内毒素血症、菌血症和多器官功能衰竭 [3]。
[1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病组. 中国急性胰腺炎诊治指南（草案）. 中华外科杂志, 2007;45(11)：727-729
[2] Labossiere R, Goldberg I J. Management of Hypertriglyceridemia[J]. American Family Physician, 2007, 75(9):1365-1371.
[3] 彭淑牖, 刘颖斌. 重症急性胰腺炎并发肠梗阻的原因和处理 [J]. 中国实用外科杂志, 2003, 23(9):537-538.
