便秘不是小事。
话题分享
@乐乐：ICU 患者，呼吸衰竭、心源性休克、脑梗塞，持续气管切开呼吸机辅助呼吸，血压不稳，持续多巴胺泵入升压，患者流质饮食鼻饲，平均每日进食 1200 ml，一直口服乳果糖、莫沙必利促进胃肠蠕动，20 天仍未解大便，期间多次给予肥皂水及开塞露灌肠，仍未解大便，查体可闻及肠鸣音，弱，1-2 次/分，未闻及高调金属音，行彩超可见肠蠕动，但缓慢，未见肠梗阻，求下一步治疗方法？可以用甘露醇鼻饲通便吗？
临床点评
粪便在肠腔内运行迟缓，滞留过久，其水分被过量吸收，以致粪便过于干燥、坚硬，出现排便困难。如少于正常排便的次数称之为便秘。
上述话题中的患者属于危重病患，血压不稳，靠升压药物维持血压；这 20 天内，多次给与肥皂水及开塞露灌肠，仍未排便。肠蠕动缓慢，无肠梗阻……治疗和护理都比较棘手。
现在首要的是解决患者 20 天未排便的问题。
原因分析
1. 病情危重，呼吸循环衰竭；
2. 肠蠕动缓慢，靠药物促进胃肠蠕动；
3. 平均每日鼻饲进食 1200 mL，输液量未提及，每日水分摄入不足？
4. 鼻饲患者，饮食易缺乏膳食纤维和油脂类，饮食结构失调。
临床对策
1. 不能轻举妄动。患者属于危重患者，随时有可能出现危急，缓解患者便秘，不能同一般便秘患者，而要看患者的具体情况如何，患者综合情况较好，可以观察，如果有不适的症状需要对症处理，避免加重基础疾病。
2. 调整饮食结构。注意给患者补充能量和水分，调节患者饮食结构，增加油脂类、膳食纤维等营养成分。
3. 应用润滑性泻药 可用润滑性泻药，如甘油或石蜡油，每次 10～20 ml，每晚鼻饲。
4. 小量保留灌肠 危重患者灌肠适合选用这种灌肠方式，灌肠液选用油剂，如蓖麻油、甘油等灌肠剂，小剂量、滴速、低压力，缓慢注入。
在临床上，很多人一旦遇到便秘，马上就想到到医院里灌肠，其实，灌肠只是治标不治本，一次的便秘解除和缓解，不代表以后不发生。
解答便秘五大问题：
一、如何对便秘患者进行健康教育？
1. 卧床患者的活动
清醒患者鼓励其加强床上活动; 昏迷患者给予被动活动。
2. 改变饮食结构
多进食蔬菜，水果等含纤维较高的食物，多饮水; 无论什么原因引起的便秘，合理的饮食非常重要：①要多饮开水，每日晨起可饮一杯温开水，以温润肠道。②食多渣、多纤维素饮食。多渣的绿叶蔬菜有菠菜、韭菜、芹菜等。③食用易产气的蔬菜、豆类、萝卜、南瓜，可加速粪便的排出。④食用蜂蜜、香蕉、凉粉，有通便作用。⑤增加适量油脂 (以植物油为主)，可滑润肠腔，促进排便。⑥忌食辛辣刺激性食物。
3. 灌肠或人工取便
患者难以排出时可给予物理排便;
4. 定时促进患者排便
定时人工干预，或指导患者养成良好的排便习惯。
5. 自我按摩防治便秘
按摩腹部对便秘有一定的治疗作用。方法：沿左下腹扪到一条索状物，即乙状结肠，用右手掌根部紧贴腹肌，顺乙状结肠的长轴由上向下轻轻按摩，刺激乙状结肠，驱使大便下行至直肠。按摩每次 10 分钟，每日 2～3 次，可促进腹部及结肠血液循环，增加肠蠕动，从而促进排便。
二、老年便秘患者如何规避风险？
1. 做好护理评估
首先要确定老人的身体状况，评估患者的心肺功能，询问患者既往史，有无高血压和心脏病，如果有，就要特别注意，慎重行事。做好医患沟通，把灌肠给患者带来的安全隐患详细告知患者及家属。
2. 选择合适的解除便秘方式
为老年人解除便秘，要考虑到老年患者的耐受能力。先别急着上去就采取灌肠的方式，可先给患者和家属讲明灌肠的风险，让患方先试行一些和缓的解除便秘方法。⊙可先让患者试行简易通便法：使用开塞露或甘油栓。⊙教会患者和家属使用戴手套取便法。
3. 灌肠前先要做适当的体格检查
操作前，护士要给患者做好护理评估，询问患者病史，在测量患者生命体征的同时，建议患者做心电图检查。
4. 签署知情同意书
充分的告知，取得患者和家属的配合。
5. 选择小量不保留灌肠
适应证：适用于危重患者、年老体弱者、小儿及孕妇等。
评估：患者的年龄、病情、临床诊断、意识状态、心理状况、排便情况、理解配合能力。
灌肠液：常用灌肠液：「1、2、3」溶液（50% 硫酸镁 30 ml、甘油 60 ml、温开水 90 ml）；甘油 50 ml 加等量温开水；各种植物油，如蓖麻油 120-180 ml。溶液温度为 38°C。
注意事项：
1）注入速度不得过快过猛，以免刺激肠黏膜，引起排便反射。
2）液面距肛门高度不能超过 30 cm.
3）灌入过程中，注意观察患者反应。
4）嘱其尽量保留溶液 10-20 分钟再排便。成分软化粪便，利于排便。
5）如果不是一次灌完的情况下，应反折或用止血钳夹毕肛管尾段，防止空气进入肠道，引起腹胀。
6）保留灌肠时，宜选择稍细的肛管并且插入要深，液量不宜过多，压力要低，灌入速度宜慢，以减少刺激，使灌入的药液能保留较长的时间，利于肠黏膜吸收。
三、简易通便法都有哪些？
开塞露法，患者取左侧卧位，放松肛门外括约肌。将开塞露的前端轻轻插入肛门后，将药液全部挤入直肠内，嘱患者保留 5-10 分钟后排便。
四、粪便嵌塞患者的护理怎么做？
1. 润肠。早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。
2. 灌肠。必要时先行油类保留灌肠，2-3 小时后，再做清洁灌肠。
3. 人工取便。通常在清洁灌肠无效后按医嘱执行。具体方法为：术者戴上手套，将涂润滑剂的示指慢慢插入患者直肠内，触到硬物时注意大小、硬度，然后机械地破碎粪块，一块一块地取出。操作时应注意动作轻柔，避免损伤直肠粘膜。用人工取便，易刺激迷走神经，故心脏病、脊椎受损者须慎重使用。操作中如患者出现心悸、头昏时须立刻停止。
4. 健康教育 如饮食、运动、腹部按摩等。
五、如何进行便秘患者的护理？
1. 提供适当的排便环境。必要时屏风遮挡，消除紧张情绪，保持心情舒畅。
2. 选取适当的排便姿势。最好采取坐姿或抬高床头，利用重力作用增加腹内压促进排便。病情允许让患者下床上卫生间排便。手术患者有计划地训练在床上使用便盆。
3. 腹部环形按摩。排便时用手沿结肠解剖位置自右向左环形按摩，可促使降结肠的内容物向下移动，并可增加腹内压，促进排便。指端轻压肛门后端也可促进排便。
4. 遵医嘱给予口服缓泻药物。缓泻剂可使粪便中的水分含量增加，加快肠蠕动，加速肠内容物的运行，而起到导泻的作用。但使用缓泻剂应根据患者的特点及病情选用。对于老年人、儿童应选择作用缓和的泻剂，慢性便秘的患者可选用蓖麻油、番泻叶、酚酞、大黄等接触性泻剂。
但要注意的是，缓泻剂不能滥用和长期应用，以免产生依赖，失去正常排便的功能，导致慢性便秘。
5. 使用简易通便剂
6. 以上方法均无效时，遵医嘱灌肠。
7. 健康教育。
8. 帮助患者重建正常的排便习惯。
9. 合理安排膳食。多摄取可促进排便的食物和饮料。如多食用蔬菜、水果、粗粮等高纤维食物；餐前提供开水等热饮，促进肠蠕动，刺激排便反射；病情允许时，每日液体摄入量应不少于 2000 ml；适当食用油脂类的食物。
10. 鼓励患者适当运动。按个人需要拟订规律的活动计划并协助患者进行运动，如散步、做操等。卧床患者可进行床上运动。此外，还应指导患者进行增强腹肌和盆底肌的运动，以增加肠蠕动和肌张力，促进排便。
11. 心理护理。便秘病人往往心情焦躁，护理人员要关心、体贴病人，消除其思想顾虑，建立治疗信心，这是非常重要的一点。
参考文献
1. 基础护理学/李小寒等主编.-5 版.-北京：人民卫生出版社，2012.8
