1. 先看 1 个病例
患儿，女，3 个月，因「大便次数增多伴吐奶半月余」入院。患儿半月前无明显诱因出现大便次数增多，6～8 次/d，糊状，每次量不多。发病同时常有喘息、鼻塞、流涕。小便正常，食欲可，睡眠差，伴呕吐，均为奶水，有时为奶块，多在吃奶后，量不多。多次到医院就诊，查幽门及腹部 B 超未见异常，大便常规提示有脂肪球、其余正常，大便轮状病毒检测阴性。
曾先后给予头孢克肟、枯草杆菌二联活菌、蒙脱石散以及改用无乳糖奶粉喂养，腹泻无明显好转。出生后不久发现皮疹，偶尔有黄色渗出液，以面部及颈部为主，诊断为湿疹，给肤轻松外用稍有好转。
患儿曾因喘息、呼吸不畅就诊，考虑毛细支气管炎，给予雾化、抗感染、止咳化痰药等处理后好转。皮疹时好时重，受冷后有喘息。
生后母乳不足给混合喂养（母乳少，以牛奶为主）。按时接种乙肝疫苗、卡介苗。无药物过敏史。患儿奶奶有哮喘病史（具体不详）；患儿父亲为过敏体质，有过敏性鼻炎；否认有家族遗传病。
初步诊断：婴儿腹泻，婴幼儿喘息，牛奶蛋白过敏可能。给无敏配方婴儿营养粉配合母乳喂养；氟替卡松气雾剂：125ug/次，每日 2 次吸入；孟鲁司特，每天 1 mg 睡前口服。1 周后患儿喘息、呼吸不畅好转，入睡好；大便次数减少，约 3 次/d，成形；2 周后患儿皮疹明显好转。
1 个月后随访：患儿呼吸畅，入睡好，大便正常，皮疹消退。继续无敏配方婴儿营养粉喂养。
2. 牛奶蛋白过敏
近年来，由于生活方式及生活环境的改变，变应性疾病发病率逐年提高。牛奶在婴儿食谱中是最普遍、最富营养的饮品，但婴儿饮用牛奶有可能会发生过敏反应。在欧美发达国家，婴儿牛奶过敏发生率为 2.0% ～7.5%[1]。我国目前尚无确切的统计学数据，但临床变应性疾病患儿越来越多。
牛奶蛋白过敏（cow's milk protein allergy，CMPA）是指由牛奶蛋白引起的异常或过强的免疫反应，纯母乳喂养的婴儿也可能发生牛奶蛋白过敏，患病率为 2%～3%，常见于 2 岁以下婴幼儿。
主要原因
牛奶过敏是婴幼儿最常见的食物过敏问题，发病率高。其发病原因复杂，主要有：
（1）婴幼儿肠道屏障发育的不成熟和免疫系统发育的不完全。
（2）肠道环境对食物过敏的形成起重要作用。
（3）牛奶蛋白的高抗原性。
（4）室内烟草烟雾暴露。
（5）遗传因素。
常见的临床表现
牛奶蛋白过敏临床表现多种多样，累及多个系统。轻症影响患儿皮肤及夜间睡眠情况，重症对多个脏器功能有影响，甚至出现生长发育滞后，最常见的是消化系统症状、皮肤黏膜症状和呼吸系统症状。
（1）胃肠道症状
恶心、呕吐、溢奶、拒奶、腹泻、肠胀气、肠痉挛等。腹泻多为水样便、稀糊状不消化便，少数带有血丝，甚至肉眼血便。
（2）皮肤黏膜症状
皮肤瘙痒、湿疹、荨麻疹，嘴唇、舌、面部、咽部水肿等。其中湿疹为牛奶蛋白过敏患儿最为常见的临床表现，反复发作，伴瘙痒，重者影响睡眠。急性荨麻疹也比较常见，特点是在摄入牛奶后几分钟迅速出现症状，表现为皮肤瞬时的瘙痒并伴红斑，多出出现在脸部和食物接触部位。
（3）呼吸道症状
表现为流涕、喷嚏、鼻塞、咳嗽、喘息，咳喘很少单独表现，大多数合并湿疹。
（4）其他症状
如缺铁性贫血、生长发育落后、低蛋白血症等。
牛奶蛋白过敏的诊断 [2]
（1）临床病史采集是诊断的重点。病史采集应全面详细，包括症状特点、摄入食物至症状出现的时间、激发症状出现时的牛奶摄入量、反应是否会重复发生、与上次发作的间隔时间等。还要询问饮食中引起可疑牛奶过敏的奶制品种类；婴幼儿生长记录；早期喂养的详情；去除牛奶及制品后换用豆奶、治疗性配方粉或限制母乳喂养期间母亲饮食后的效果等。
（2）详细的临床病史采集，可将牛奶过敏分成速发和迟发过敏反应两类。目前，临床较为普及的皮肤点刺试验（SPT）和血清总 IgE、牛奶特异性 IgE 检测只能对速发反应的诊断有所帮助，但不能作为确诊依据。目前没有证据显示皮电活动，血清特异性 IgE 等检测可作为牛奶过敏的诊断试验。
（3）针对复杂的食物过敏机制，鉴于临床应用方便和准确性，食物回避法成为牛奶及食物过敏诊断的初步筛查法。只要怀疑牛奶过敏，就应戒除婴幼儿食物中的牛奶及其制品。对母乳喂养儿应戒除母亲饮食中的牛奶及制品，对人工喂养儿应采用氨基酸配方进行牛奶蛋白的回避。
对速发病例，回避时间应为 3～5d；对于迟发病例，回避时间为 1～2 周；对于慢性腹泻等胃肠道表现的病例，回避时间应在 2～4 周。回避牛奶后症状明显好转，甚至消失，即为回避试验阳性，可初步诊断牛奶过敏，但还不能确诊。
（4）对于无速发过敏反应史的婴幼儿，确诊牛奶过敏的临床方法是在阳性回避试验的基础上，进行口服激发试验。
临床常采用单盲或开放式口服激发试验。如果未激发出过敏症状，说明激发试验为阴性，可排除牛奶过敏；如果激发出客观过敏症状，说明激发试验为阳性，且这些症状与病史相符，即可确诊牛奶过敏。
对于存在或可疑存在速发过敏反应史的婴幼儿，回避试验阳性并结合 SPT 和/或血清牛奶特异性 IgE 检测即可确诊。需要提醒的是，激发试验应在医院内进行，并且具备抢救急性全身过敏反应的药物、措施及专业人员。
治疗
牛奶蛋白过敏患儿最佳治疗方式是回避牛奶制品，并选用恰当的低敏或无敏配方提供营养支持。因此对于患儿如何选择低敏或无敏配方替代品，改善并促进其生长发育显得尤为重要。牛奶蛋白过敏营养干预方面的策略包括母乳喂养、延迟添加固体食物、应用氨基酸配方、益生菌添加等。
（1）急性过敏反应的治疗
严格避免牛奶蛋白的摄入。若患儿过敏症状较轻，可单用速效抗组胺药，严重时立即肌肉注射肾上腺素迅速控制症状，皮下注射或吸入肾上腺素达不到最佳治疗水平。有支气管哮喘发作时需要吸入β2 受体激动剂，并将患者立即送入医院，同时给予吸氧和静脉输液支持。建议对有呼吸道症状的患者应在医院至少密切监测 8 h。对于有低血压或意识丧失的患者，至少应监测 24 h。并建议口服泼尼松每天 1～2 mg/kg，共 3 天，预防晚期反应。
（2）饮食治疗
治疗食物过敏唯一有效措施是严格避免特定食物抗原的摄入，牛奶蛋白过敏需回避牛奶及含有牛奶蛋白的食物。深度水解配方奶粉破坏和减少乳清蛋白、酪蛋白的抗原性，营养价值与普通配方奶粉相仿，因而最为常用。
对疑诊牛奶过敏的病例使用深度水解蛋白配方奶粉既可实现饮食回避又能保证营养，是一项诊断性治疗措施；使用深度水解蛋白配方奶的疗程在 1～6 个月不等，湿疹等轻症可在 1～3 个月后添加适度水解蛋白配方奶，症状严重的患儿至少 3 个月。
中华医学会儿科学分会建议对于牛奶过敏存在持续和（或）严重过敏症状的婴儿，完全回避含有牛奶蛋白成分的配方和食物，选择氨基酸配方粉或深度水解蛋白配方粉 [3]。但对何时、使用何种配方粉治疗婴儿牛奶过敏无统一规则，诸项干预方案的研究结论不一，临床实践差异较大，一般予以氨基酸配方粉替代 3 个月后给予深度水解蛋白配方粉过渡是安全有效的且必要的。
（3）免疫疗法
免疫疗法在牛奶过敏患儿治疗中的应用逐渐增多 [4]。口服免疫治疗（OIT）是将未处理或经处理的某种食物给予食物过敏患者，从小剂量开始，经过一个阶段的治疗使患者达到对该种食物脱敏或免疫耐受目的的治疗方法。
目前关于此疗法研究较多。研究显示 OIT 对于严重的 IgE 介导的牛奶过敏可以有效脱敏，大多数参与试验的患儿能逐步增加对牛奶蛋白的耐受，但同时也需注意可能诱发某种严重过敏反应的危险性，与严格避免摄入治疗方法比较，OIT 确实存在一定的医疗风险。
预防
（1）母乳喂养
单纯母乳喂养或混合喂养的婴幼儿也可能发生牛奶蛋白过敏，其原因可能是母亲在哺乳期摄入食物，食物的活性片断可以通过母亲的乳汁分泌使乳儿摄入，从而出现免疫反应。
与纯母乳喂养的患儿相比，混合喂养、人工喂养的患儿所占比例明显增高，提示出生后单纯母乳喂养 4～6 个月的婴儿，可降低牛奶过敏的发生风险。母乳能促进婴儿免疫系统发育，保护消化道黏膜屏障。
母乳喂养是诱导婴儿口服免疫耐受的最佳方式，普通牛奶配方蛋白的特征可能会增加致敏的风险。同时就哺乳期婴幼儿的营养而言，母乳喂养是金标准，提倡生后母乳喂养至少要持续 4 个月。一旦母乳喂养的婴幼儿确诊为牛奶过敏后，主要是通过回避变应原进行治疗。
（2）针对儿童的预防
世界卫生组织推荐婴儿出生后 6 个月内纯母乳喂养，出生 4～6 个月应避免接触固体食物以预防过敏性疾病。但有研究发现，4～6 个月添加固体食物对过敏具有保护作用，认为 4～6 个月时期是生命早期建立口服耐受的关键时期，关键窗口期添加辅食的同时，继续母乳喂养、添加益生菌都有利于耐受的形成。高危婴儿生后 6 个月内给予适度水解蛋白配方喂养对预防婴儿特应性皮炎具有一定的效果。适度水解蛋白配方粉对高风险的儿童均有可能起到相同的预防作用。
参考文献
[1]Venter C，Arshad SH． Epidemiology of food allergy[J]． Pediatr ClinNorth Am，2011，58( 2) : 327－349．
[2] 崔玉涛. 儿童牛奶蛋白过敏的诊断方法和治疗原则的解读 ［J］．中国儿童保健杂志，2013，21（2）：116-117.
[3] 韩晓华．儿童食物过敏的诊断与治疗 [J]． 实用儿科临床杂志，2010，25( 21) : 1613－1615．
[4]FIOCCHI A，BＲOZEK J，SCH NEMANN H，et al． World Aller-gy Organization ( WAO) Diagnosis and Rationale for Action againstCow's Milk Allergy ( DRACMA) Guidelines[J]． World AllergyOrgan J，2010，3( 4) : 57－161．
