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患者男，19 岁，吃了 10 盒「白加黑」及「地芬尼」后，意识不清，呼之无反应，无抽搐，无口吐白沫，无二便失禁。家人发现后立即送至急诊。
入院血压 90/46 mmHg，心率 140 次/分，体温 36.5 度。
治疗经过：给予多巴胺升压，大量清水洗胃，积极完善血毒物鉴定，显示血中对乙酰氨基酚浓度为 1935 mg/L（中毒量为大于 120 mg/L），麻黄碱 221 mg/L（中毒量为 50 mg/L），地芬尼多为 27 mg/L（中毒量为 15 mg/L），苯海拉明阳性。
洗胃后患者出现了室颤，立即心肺复苏及电除颤、气管插管、机械通气等措施，患者自主心跳恢复。
查体：格拉斯哥评分 3 分，双侧瞳孔三大固定对光反射消失，直径约 6:6 mm，口唇无自紫绀，未见颈静脉充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率 140 次/分，心音低钝，律齐，腹软，未触及包快，双下肢无水肿，生理反射及病理反射均未引出。
辅助检查：白细胞 5.07×109/L，中性粒细胞比例 90.5%，红细胞 5.23×1012/L，血红蛋白 154 g/L，红细胞压积 45%，血小板 112×109/L。
凝血功能：APTT 35 秒，FIB 1.31 g/L，PT71%，PT-INR 1.24，TT 23.1 秒。肌酐 86umol/L，尿素氮 4.2 mmol/L。
急查肝功能：总蛋白 43 g/L，白蛋白 25 g/L，总胆红素 22.7umol/L，谷草转氨酶 72U/L，谷丙转氨酶 64U/L。
血气分析：（吸氧浓度 40%，机械通气状态）：PH 7.12，氧分压 120 mmHg，二氧化碳分压 24 mmHg，乳酸 5.5 mmol/L，碳酸氢根 19 mmol/L，碱剩余 -10.1 mmol/L。血糖 8 mmol/L。
胸片：未见异常。
胃液常规：潜血 4+。
今日问答：
对于如此大量的对乙酰氨基酚中毒，尤其是合并了麻黄碱、地芬尼多等药物中毒，如果你作为首诊医师，第一印象该患者的预后如何？
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参考答案：
对乙酰氨基酚中毒的临床表现
对乙酰氨基酚急性中毒最初两天的症状并不能反应中毒的严重性。
恶心、呕吐、畏食及腹部疼痛发生在最初的 24 小时，并会持续几周或更长时间。
肝损伤的临床指征多在服用中毒剂量后 2～4 天变得明显，血浆氨基转移酶升高（有时升高的非常明显），血浆胆红素的浓度也会升高；另外，凝血酶原时间延长。
未经特殊治疗的中毒患者中，10% 可能发展为严重的肝损害；这部分患者中大约 10%～20% 最终死于肝衰竭。在某些患者也可能出现急性肾衰竭。肝活组织检查发现小叶中心坏死，而周边区少见。
在非致命的病例，肝损害可在几周或数月后恢复。
对乙酰氨基酚中毒如何评价？
服用对乙酰氨基酚 4 h 后血浆浓度超过 300 μg/mL 或 15 h 后达到 45 μg/mL 的患者，90% 会出现严重的肝损害（每升血浆中天门冬氨酸氨基转移酶活力超过 1000 国际单位）。
可以预测，服药后 4 h 血浆药物浓度低于 120 μg/mL 或 12 h 低于 30 μg/mL 时就会产生轻度的肝损害。观察对乙酰氨基酚的血浆半衰期也可推测患者肝坏死的严重程度；上面提到血药浓度数值持续超过 4 h ，提示将可能发生肝坏死，如果超过 12 h 就可能出现肝昏迷。
早期诊断在治疗对乙酰氨基酚过量中毒时至关重要，并已提供了快速检测血浆药物浓度的方法。但是，如果病史已明显提示对乙酰氨基酚过量，应迅速采取治疗措施，不必等待实验室检查结果以免延误治疗。
怎么解救？
主要的解毒治疗是应用巯基化合物，此类化合物可以部分的通过补充肝脏 GSH 的储备而发挥其解毒作用。
预防：如患者服药后发生过敏反应须立即停止用药；不得与其他含对乙酰氨基酚的药物同时服用；服药期间应避免饮用含酒精的饮料；肝、肾功能不全者慎用；3 岁以下儿童及新生儿因肝、肾功能发育不全，应避免使用。
对于血药浓度大于 150 mg/kg 者多会出现肝毒性，因此要进行活性炭及洗胃治疗。
但对于有危险因素的患者，血药浓度大于 75 mg/kg 则应尽早进行解毒治疗。这些患者有：慢性酒精中毒者，平时服用苯妥英钠、苯巴比妥、异烟肼、卡马西平等，或能导致谷胱甘肽消耗的状态如 HIV、营养不良、肝硬化等。
若已经出现急性肝损伤，应该尽早给予 N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗。
当出现严重肝损伤时，要考虑进行肝移植治疗。肝移植的标准主要依据 King's College Hospital 标准，具体为下述条件中满足一条。pH<7.30，PT>100 秒，肌酐>3.3 mg/dL，或出现三期、四期肝性脑病。若患者满足 King's College Hospital 标准提示：若不进行肝移植，则患者将死亡。
另外，严重中毒时强有力的支持疗法是必需的。例如所有病例都应进行洗胃，服药 4 h 内洗胃效果更好。
部分答案摘自协和出版《急诊科主治医生 899 问》
附上对乙酰氨基酚的用药说明：
截图来源：用药助手
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来源：论坛站友
