《中国结直肠癌诊疗规范(2017 版)》快速上手(附全文)

2018-03-28 15:35 来源:丁香园 作者:子非鱼
字体大小
- | +

我国结直肠癌(CRC)的发病率和死亡率均呈上升趋势。2015 中国癌症统计数据显示:我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居第 5 位,其中新发病例 37.6 万,死亡病例 19.1 万。其中,城市地区远高于农村,且结肠癌的发病率上升显著。多数患者发现时已属于中晚期。

为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为,提高医疗机构结直肠癌诊疗水平,改善结直肠癌患者预后,保障医疗质量和医疗安全,国家卫计委特发布《中国结直肠癌诊疗规范(2017 版)》。现总结要点如下。

体格检查

1. 一般状况评价、全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结的情况。

2. 腹部视诊和触诊,检查有无肠型、肠蠕动波、腹部叩诊及听诊检查了解有无移动性浊音及肠鸣音异常。

3. 直肠指检:凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指检。了解直肠肿瘤大小、大体形状、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等,同时观察有否指套血染。 

实验室检查

结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测 CEA、CA19-9;有肝转移患者建议检测 AFP;疑有腹膜、卵巢转移患者建议检测 CA125。

影像学检查

1. 常用检查方法

(1)X 线:推荐气钡双重 X 线造影作为筛查及诊断结直肠癌的检查方法,但不能应用于结直肠癌分期诊断。如疑有结肠或直肠梗阻的患者应当谨慎选择。

(2)超声:推荐直肠腔内超声用于早期直肠癌(T2 期及以下)分期诊断。

(3)CT:推荐行胸部/全腹/盆腔 CT 增强扫描检查,用于以下几个方面:

①结肠癌 TNM 分期诊断;②随访中筛查结直肠癌吻合口复发及远处转移;③判断结肠癌原发灶及转移瘤新辅助治疗、转化治疗、姑息治疗的效果;④阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构,明确其性质;⑤有 MRI 检查禁忌证的直肠癌患者。CT 评价直肠系膜筋膜(MRF)的价值有限,尤其对于低位直肠癌。

(4)MRI:推荐 MRI 作为直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者,需在新辅助治疗前、后分别行基线 MRI 检查,目的在于评价新辅助治疗的效果。

(5)PET-CT:不推荐常规使用,但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤,为推荐使用。

(6)排泄性尿路造影:不推荐术前常规检查,仅适用于肿瘤较大且可能侵及尿路的患者。

2. 结肠癌临床关键问题的影像学评价

推荐行全腹+盆腔 CT(平扫+增强)扫描,可以兼顾癌肿本身及转移瘤好发部位——肝脏。影像医生需评价结肠癌的 TNM 分期以及有无 EMVI(壁外脉管癌栓)。

3. 直肠癌临床关键问题的影像学评价

(1)推荐直肠癌患者行 MRI 检查。影像需明确:肿瘤的位置、TNM 分期、直肠系膜筋膜(MRF)状态、有无 EMVI。

(2)对于其他部位远处转移瘤的筛查,如肺部,推荐行胸部 CT 检查;肝脏,推荐行肝脏 MRI 增强或 CT 增强,或超声造影检查,如条件允许,建议首选肝脏 MRI 增强;全身部位的筛查,建议行 PET-CT 检查。

病理组织学检查

病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。

活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。因活检取材的限制,活检病理不能确定有无黏膜下浸润,诊断为高级别上皮内瘤变的病例,建议临床医师综合其它临床信息包括内镜(此处就用的内镜,不是内窥镜)或影像学评估的肿瘤大小、侵犯深度、是否可疑淋巴结转移等,确定治疗方案。

低位直肠肿瘤可能涉及是否保肛决策时,建议病理医师在报告中备注说明活检组织有无达到「癌变」程度。确定为复发或转移性结直肠癌时,推荐检测肿瘤组织 K-ras 及 N-ras 基因、BRAF 基因、错配修复蛋白表达或微卫星状态及其它相关基因状态以指导进一步治疗。

外科治疗

1. 结肠癌的手术治疗原则

(1)全面探查,由远及近。必须探查并记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜,及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。

(2)建议切除足够的肠管,清扫区域淋巴结,整块切除,建议常规清扫两站以上淋巴结。

(3)推荐锐性分离技术。

(4)推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。

(5)推荐遵循无瘤手术原则。

(6)对已失去根治性手术机会的肿瘤,如果患者无出血、梗阻、穿孔症状,则根据多学科会诊评估确定是否需要切除原发灶。

(7)结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤及活检报告为高级别上皮内瘤变,如患者可耐受手术,建议行手术探查。

2. 直肠癌手术的腹腔探查处理原则同结肠癌。

内科治疗

内科药物治疗的总原则:必须明确治疗目的,确定属于术前治疗/术后辅助治疗或者姑息治疗;必须及时评价疗效和不良反应, 并根据具体情况进行治疗目标和药物及剂量的调整。重视改善患者生活质量及合并症处理, 包括疼痛、营养、精神心理等。

(一)结直肠癌的术前治疗

1. 直肠癌的新辅助放化疗

新辅助治疗的目的在于提高手术切除率,提高保肛率,延长患者无病生存期。推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门<12 cm 的直肠癌。

(1)直肠癌术前治疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。

(2)T1-2N0M0 或有放化疗禁忌的患者推荐直接手术,不推荐新辅助治疗。

(3)T3 和/或 N+的可切除直肠癌患者,推荐术前新辅助放化疗。

(4)T4 或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。新辅助放化疗中,化疗方案推荐首选卡培他滨单药或持续灌注 5-FU 或者 5-FU/LV,在长程放疗期间同步进行化疗。放疗方案请参见放射治疗原则。

(5)对于不适合放疗的患者,推荐在多学科讨论下决定是否行单纯的新辅助化疗。

2.T4b 结肠癌术前治疗

(1)对于初始局部不可切除的 T4b 结肠癌,推荐选择客观有效率高的化疗方案或化疗联合靶向治疗方案(具体方案参见结直肠癌肝转移术前治疗)。必要时,在多学科讨论下决定是否增加局部放疗。

(2)对于初始局部可切除的 T4b 结肠癌,推荐在多学科讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。

3. 结直肠癌肝和/或肺转移术前治疗

结直肠癌患者合并肝转移和/或肺转移,可切除或者潜在可切除,具体参见相关内容。如果多学科讨论推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗:西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐 CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂),或者 FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸),或者 FOLFOXIRI(奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)。建议治疗时限 2~3 个月。

治疗后必须重新评价,并考虑是否可行局部毁损性治疗,包括手术、射频和立体定向放疗。

(二)结直肠癌辅助治疗

辅助治疗应根据患者肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。推荐术后 4 周左右开始辅助化疗(体质差者适当延长),化疗时限 3~6 个月。在治疗期间应该根据患者体力情况、药物毒性、术后 TN 分期和患者意愿,酌情调整药物剂量和/或缩短化疗周期。

1.I 期(T1-2N0M0)不推荐辅助治疗。

2.Ⅱ期结肠癌的辅助化疗。Ⅱ期结肠癌患者,应当确认有无以下高危因素:组织学分化差 (Ⅲ或Ⅳ级)、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足 (少于 12 枚)、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。

①Ⅱ期结肠癌,无高危因素者,建议随访观察,或者单药氟尿嘧啶类药物化疗。

②Ⅱ期结肠癌,有高危因素者,建议辅助化疗。化疗方案推荐选用 5-FU/LV、卡培他滨、CapeOx 或 5-FU/LV/奥沙利铂方案。

③如肿瘤组织检查为 dMMR(错配修复缺陷)或 MSI-H(微卫星不稳定),不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

3.Ⅱ期直肠癌,辅助放疗参见放疗内容,如行辅助化疗,化疗方案参照Ⅱ期结肠癌方案。治疗期间应根据患者体力情况调整化疗周期和强度或改为观察。

4.Ⅲ期结直肠癌的辅助化疗。Ⅲ期结直肠癌患者,推荐辅助化疗。化疗方案推荐选用 CapeOx,FOLFOX 方案或单药卡培他滨,5-FU/LV 方案。

5. 直肠癌辅助放化疗。T3-4 或 N1-2 距肛缘<12 cm 直肠癌,推荐术前新辅助放化疗,如术前未行新辅助放疗,可考虑辅助放化疗,其中化疗推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的方案。放疗方案请参见放射治疗原则。

6. 目前不推荐在辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物。

(三)复发/转移性结直肠癌化疗

目前,治疗晚期或转移性结直肠癌使用的化疗药物:5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨。靶向药物包括西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者)、贝伐珠单抗和瑞格非尼。

1. 在治疗前推荐检测肿瘤 K-ras、N-ras、BRAF 基因状态。

2. 联合化疗应当作为能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗。推荐以下化疗方案:FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗 (推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者),CapeOx/FOLFOX/FOLFIRI/±贝伐珠单抗。

3. 原发灶位于右半结肠癌(回盲部到脾曲)的预后明显差于左半结肠癌(自脾曲至直肠)。对于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型患者,一线治疗右半结肠癌中 VEGF 单抗(贝伐珠单抗)的疗效优于 EGFR 单抗(西妥昔单抗),而在左半结肠癌中 EGFR 单抗疗效优于 VEGF 单抗。

4. 三线及三线以上标准系统治疗失败患者推荐瑞戈非尼或参加临床试验。对在一、二线治疗中没有选用靶向药物的患者也可考虑伊立替康联合西妥昔单抗(推荐用于 K-ras、N-ras、BRAF 基因野生型)治疗。

5. 不能耐受联合化疗的患者,推荐方案 5-FU/LV 或卡培他滨单药±靶向药物。不适合 5-Fu/LV 的晚期结直肠癌患者可考虑雷替曲塞治疗。

6. 姑息治疗 4~6 个月后疾病稳定但仍然没有 R0 手术机会的患者,可考虑进入维持治疗(如采用毒性较低的 5-FU/LV 或卡培他滨单药联合靶向治疗或暂停全身系统治疗),以降低联合化疗的毒性。

7. 对于 BRAF V600E 突变患者,如果一般状况较好,可考虑 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗的一线治疗。

8. 晚期患者若一般状况或器官功能状况很差,推荐最佳支持治疗。

9. 如果转移局限于肝或/和肺,参考肝/肺转移治疗部分。

10. 结直肠癌局部复发者,推荐进行多学科评估,判定能否有机会再次切除或者放疗。如仅适于化疗,则采用上述晚期患者药物治疗原则。

直肠癌放射治疗规范

(一)放射治疗适应证

直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助/辅助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助/辅助治疗的适应证主要针对Ⅱ~Ⅲ期直肠癌;新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔 5~12 周接受根治性手术,短程放疗(25 Gy/5 次)联合即刻根治性手术(放疗完成后 1~2 周内)可推荐用于 MRI 或超声内镜诊断的 T3 期直肠癌;对于复发/转移并具有根治机会的患者建议转化性放疗; 姑息性治疗的适应证为肿瘤局部区域复发和/或远处转移。对于某些不能耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者,可以试行根治性放疗或放化疗。

1.I 期直肠癌局部切除术后,有高危因素者,推荐行根治性手术(高危因素详见外科部分);如拒绝根治手术者,建议术后放疗。

2. 临床诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,推荐行术前放疗或术前同步放化疗。

3. 根治术后病理诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌,如果未行术前放化疗者,推荐行术后同步放化疗。

4. 局部晚期不可手术切除的直肠癌(T4),必须行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,争取根治性手术。

5.Ⅳ期直肠癌:对于转移病灶可切除或潜在可切除的Ⅳ期直肠癌,建议化疗±原发病灶放疗,治疗后重新评估可切除性;转移灶必要时行立体定向放疗或姑息减症放疗。

6. 局部区域复发直肠癌:可切除的局部复发患者,建议先行手术切除,然后再考虑是否行术后放疗。不可切除局部复发患者,若既往未接受盆腔放疗,推荐行术前同步放化疗,放化疗后重新评估,并争取手术切除。

(二)放射治疗照射剂量

无论使用常规照射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新技术,都必须有明确的照射剂量定义方式。三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂量定义方式,常规照射应用等中心点的剂量定义模式。

(1)术前或术后放疗,原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐 DT 45~50.4 Gy,每次 1.8~2.0 Gy,共 25~28 次。局部晚期不可手术切除直肠癌推荐长疗程的常规分割照射,不推荐如 25 Gy/5 次/1 周联合即刻手术。术前放疗如采用其他剂量分割方式,有效生物剂量必须 ≥ 30 Gy。术后放疗不推荐 25 Gy/5 次/1 周的短程放疗。

(2)有肿瘤和/或残留者,全盆腔照射后局部缩野加量照射 DT 10~20 Gy,同时需慎重考虑肠道受照射剂量。

(三)同步放化疗的化疗方案和顺序

1. 同步放化疗的化疗方案。推荐卡培他滨或 5-FU 为基础方案。

2. 术后放化疗和辅助化疗的顺序。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治术后,推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行 1~2 周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。

欲查看全文,请点击此处 >> 

编辑: 汪宇慧

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论