病例讨论:1 例特殊的急性右上腹痛

2017-12-27 12:20 来源:丁香园 作者:唐桃
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病例回顾

一名 19 岁的男子因右上腹痛被送入急诊室。入院前 1 天腹痛开始加重,无畏寒发热,查体:心率 68 次/分,呼吸 18 次/分,血压 120 / 60 mmHg。墨菲征阳性,无反跳痛及腹肌强直。

在实验室检查中,血清炎症标志物正常,其中白细胞计数为 5.5×10 3/μL,无核移位,CRP 0.4 mg/ L。肝功能检查提示谷草转氨酶 46U/L,谷丙转氨酶 71U/L,轻度升高,其他结果均正常。

腹部超声检查表现为胆囊扩张,无胆结石(图 A),可见一处 9 mm 的节段性胆囊壁增厚(图 A)。考虑节段性腺肌瘤病可能。然而,斜位扫描时可见胆囊内无扩张的分隔区,胆囊壁不增厚(图 B)。腹部增强 CT 扫描显示弥漫性胆囊扩张和胆囊壁增厚(图 C)。

可能的诊断是什么? 适当的治疗是什么?

答案与讨论

病人接受了急诊腹腔镜胆囊切除术。在腹腔镜下,可见坏疽和扩张的胆囊附在肝上,绕胆囊管逆时针旋转(图 D,E)。病理检查显示坏疽性胆囊炎,表现为充血、出血、纤维蛋白沉积在肌层(图 F),胆囊颈部及周围组织正常(图 G)。该病人恢复顺利,在术后第 2 天出院。


胆囊扭转是一种罕见的情况,自 1898 年被温德尔首次描述为「漂浮的胆囊」以来,它在文献中只有约 500 次报道。胆囊扭转通常发生在老年妇女,一般推荐紧急手术。然而,只有 25% 的病例是术前诊断的。胆囊扭转的机制仍不清楚,但解剖学上的异常,如冗长的肠系膜和内脏下垂,更容易导致扭转。周围肠蠕动增加及胆囊动脉粥样硬化可能增加其风险。

在报道的病例中,胆结石仅占 24%,因此似乎与扭转无关。因为没有特异性的症状与体征,临床病史和体检不能区分急性胆囊炎和胆囊扭转。因此,了解胆囊扭转典型的临床表现和影像学特征能提高术前诊断的准确性。在经过适当的治疗,包括抗生素和液体复苏后,如果临床症状和血清学检查没有改善,必须考虑胆囊扭转的可能性。 

超声检查通常显示胆囊扩张伴胆囊壁增厚。特征性表现为,在超声斜扫中,游走的带柄胆囊或不伴有胆囊壁增厚的胆囊分隔区(扭转征),均提示该病可能。此外,从理论上讲,彩色多普勒超声确定血流有助于诊断。CT 扫描可能显示胆囊位置异常及胆囊管的「旋转征「。磁共振成像可能会显示出减弱的信号强度,提示梗死或坏死,这对胆囊扭转的诊断很有价值。

可选择的治疗方法是胆囊扭转复位和胆囊切除术。如果手术治疗未延迟,胆囊扭转病例早期行胆囊切除术的死亡率为 3%。而在穿孔和胆汁性腹膜炎的病例中,死亡率增加,可高于 5%。

编辑: 李晴

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