维生素 K 都是脂溶性?90% 的医生都错了

2017-12-19 20:05 来源:丁香园 作者:吴金刚
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继上次主任查房问完甲钴胺和维生素 B12 后(详见:主任提问:维生素 B12 和甲钴胺,是同一药物吗?),意犹未尽,又出一题:那你可知道维生素 K 也有四类,且不都是脂溶性的,还有水溶性的??

看着目瞪口呆的我们,主任 45° 度仰望天空的额头、扬起的嘴角,无不透露着孔乙己茴香豆的「茴」字有四种写法的得意(大家千万不要告诉他,我在背后这样夸奖他)。

菜鸟不可怕,就怕菜鸟有文化。本着求是的精神,笔者又进行了新一轮的文献轰炸:

查阅 CFDA 官方网站,发现批准上市的维生素 K 有两种:一种是维生素 K1(注射液和片剂),另一种是维生素 K4[1]。据此推断:维生素 K 应该至少有四种:维生素 K1、K2、K3、K4。但是问题又来了,为何 CFDA 批准的维生素 K 制剂只见维生素 K1、K4, 不见 K2、K3 呢?

维生素 K 有四类,但总数远超过四种

进一步探究发现:维生素 K 的确有四类,但并不只有四种。如下图所示[2,3]

屏幕快照 2017-11-27 下午5.46.12.png

从图中可以看出:四类维生素 K 母环结构相似(均为甲萘醌母环,K4 为甲萘氢醌母环)。事实上维生素 K 正是一组甲萘醌类化合物的总称[3]。总体来说,维生素 K 包括维生素 K1、K2、K3、K4 四类,维生素 K1、K2、K4 结构均唯一,但 K2 有多种亚型,上图列举的 MK-4、MK-7 为维生素 K2 其中两种亚型[2]

四类维生素 K,可不全是脂溶性

1. 维生素 K1、K2 为天然产物,K3、K4 由人工合成[2,3]

维生素 K1 绿叶蔬菜中含量较高,因其直接参与光合作用,被认为是植物形式的维生素 K,动物体内亦有活性。

维生素 K2 由肠道细菌产生(肠道菌群可以将维生素 K1 转化为维生素 K2),细菌通过延长维生素 K2 的 3 位侧链类异戊二烯基团的数目,可以得到一系列的同系物,最有代表性的是 MK-7、MK-11(也只有细菌才能产生这些衍生物)。细菌源性的维生素 K2 在动物体内显示出活性。

维生素 K3、K4 均为人工合成产物,动物体内同样有活性。

2. 维生素 K1、K2 为脂溶性,K3、K4 为水溶性[3]

由于溶解性不同,四类维生素 K 的体内药代动力学过程并不相同。维生素 K1、K2 具有脂溶性,因此口服 K1、K2 需胆汁协助吸收,而 K3、K4 从肠道吸收后可直接进入血液。

理论上对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病,不推荐使用维生素 K1 片剂,推荐使用维生素 K4 片。这一推论与《马丁代尔药物大典》记载的维生素 K4 用于吸收不良综合征患者(该类患者对口服维生素 K1 不能有效吸收)以预防维生素 K 缺乏是相一致的[4]

四类维生素 K 的临床应用

1. 维生素 K1 价格低廉[5],是各种维生素 K 中不良反应最小的[3],也是目前应用最广泛的维生素 K,临床上常用的有维生素 K1 注射液和维生素 K1 片。

维生素 K1 注射液推荐肌肉注射。若静脉滴注,需要缓慢给药,滴速过快可出现类似于超敏或过敏反应,表现为面部潮红、出汗、胸闷、支气管痉挛,甚至血压骤降,严重可危及生命。

有文献指出这可能与维生素 K1 注射液所含辅料有关[4]。亦有报道指出:以前对维生素 K1 注射液有反应的患者,通过注射或口服使用 K3,没有出现交叉反应的问题,推测维生素 K 之间可能不存在交叉过敏现象[6]

2. 维生素 K2 形式多样,目前 CFDA 未批准维生素 K2 制剂上市。

3. 维生素 K3 可干扰谷胱甘肽的功能,已证实大剂量维生素 K3 可引起过敏反应、溶血性贫血、肝细胞毒性,已经不再作为维生素 K 的补充剂[7]

4. 维生素 K4 的吸收不需要胆汁的协助,因此对因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者,维生素 K4 可以作为一种替代制剂。目前市售的有维生素 K4 片。临床上应用的维生素 K4 与 K1 适应证相同,均用于各种原因引起的维生素 K 缺乏及低凝血酶原血症[8],使用剂量应该通过评估凝血酶原时间来仔细控制[4]

总结

1. 维生素 K 有四类,K1~K4,其中 K1、K3、K4 每类只有一种,K2 有多种;

2. 维生素 K1、K2 为天然产物,K3、K4 由人工合成;

3. 维生素 K1、K2 为脂溶性,K3、K4 为水溶性,体内过程存在差异;

4. 维生素 K1 应用最为广泛,维生素 K4 可以作为因胆汁分泌不足导致维生素 K 吸收障碍引起的相关疾病患者补充维生素 K 的替代药品。

看完文章来一道思考题吧:

在《2012 肝功能衰竭诊治指南》推荐常规使用维生素 K 5~10 mg,但所有维生素 k1 的说明书上却写着严重肝脏疾患和肝功能不良者禁用。肝衰竭严重肝脏疾患了吧, 指南推荐用,说明书却禁用,大家觉得用还是不用?

点此参与讨论>> 肝衰竭患者,维生素 K 用还是不用?

参考文献

【1】CFDA 官方网站

【2】维基百科

【3】药理学(第 6 版) 人民卫生出版社.2007:272-274

【4】马丁代尔药物大典(译版) 第35版 化学工业出版社.2008:1606-1608

【5】丁香园用药助手

【6】Wilkins K,et al. Cutaneous reactions associated with vitamin K1. J Cutan Med Surg 2004,4:163-7.

【7】Micronutrient Information Center, Linus Pauling Institute, Oregon State University, Corvallis, OR. July 2014. Retrieved20 March 2017.

【8】维生素 K1 注射液、维生素 K4 片药品说明书

编辑: 孙紫烟

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