病例分析:不典型结肠缺血合并双侧远端输尿管狭窄

2017-11-23 14:15 来源:丁香园 作者:jiasuli
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近日,密歇根大学消化科 Kerdsirichairat 等报道了一例不典型结肠缺血合并双侧远端输尿管狭窄的病例,发表在著名的 Gastroenterology 杂志上。

病史摘要

患者是一位 67 岁男性,新近由于未知病因导致双侧远端输尿管狭窄引起急性肾损伤,予放置双侧输尿管支架和经皮肾造瘘置管。近 2 周有体重下降、进行性加重的下腹部疼痛、排便习惯改变等。2 年前曾被诊断为胃贲门侵袭性腺癌(图 A),接受了新辅助化疗(表柔比星+顺铂+卡培他滨)、全胃切除+Roux-en-Y 食管空肠吻合重建术(病理示浸润深度达黏膜肌层,边缘阴性,无淋巴结转移)和同样方案的术后化疗。

患者生命体征正常,无直立性低血压、耻骨上区域轻度压痛,无腹膜刺激征,腹部叩诊移动性浊音阴性。实验室检查示正细胞性贫血,Hb 91 g/L,白细胞 4.9×109/L,血小板计数正常。肌酐接近其既往基线水平 2.1 mg/dL,无代谢性酸中毒。肠镜检查提示乙直肠处的结节和肠腔变窄(图 B,箭头示结肠单条纹征)。

直肠、乙状结肠活检提示愈合中的急性黏膜坏死,与结肠局部缺血(图 C)表现一致。患者近期无大量液体丢失或服用与结肠缺血相关的典型药物,如化疗药物、泻药、导致便秘药物、免疫调节剂及违禁药物。充足的静脉补液后,腹部和盆腔 CT 血管造影示肠系膜血管未见明显异常(图 D)。

那么,是什么原因导致结肠缺血合并双侧远端输尿管狭窄的呢?

答案揭晓

腹部和盆腔 CT 检查发现与肿瘤复发及广泛腹膜癌扩散一致的表现,如进行性增加的中等量腹水(图 E,短箭头示腹水,星号示无肝硬化表现肝脏及无脾肿大)和广泛的腹膜增强表现(图 F,箭头示增强的结节)。还可见一软组织包块,大小 6.1×1.5 cm,包绕中直肠,沿着膀胱壁后侧及双侧远端输尿管生长(图 G)。可见双侧肾盂肾盏轻度扩张,置入双侧输尿管支架后得以改善(图 E,长箭头示左肾盂肾盏扩张,箭头示萎缩的右肾)。

患者予超声引导下腹穿引流腹水,腹水检查腺癌细胞阳性(图 H),免疫组化示癌细胞 HER-2/neu 过表达阴性。患者因转移性胃癌导致结肠缺血和导致远端输尿管狭窄的盆腔包块而接受了姑息性放疗,排便习惯改变予对症处理好转,但直肠疼痛进行性加重,最终需要使用麻醉类止痛药。

讨论

结肠缺血可由系统性循环容量的改变或肠系膜血管解剖或功能性的改变导致。大部分患者无明确缺血病因,可能是小血管病变。因此,血管造影的异常表现很少与结肠缺血的临床表现一致。最近一项结肠缺血的临床指南建议如果患者有 1~3 个危险因素(男性、低血压、心动过速、腹痛无直肠出血、贫血、血清乳酸脱氢酶或尿素氮升高、低钠血症和白细胞增多等)和 CT 扫描显示非孤立性右侧结肠缺血,则应当进行肠镜检查、补液和使用广谱抗生素。

结肠单条纹征,是一种炎症性条纹的描述,包含红斑伴糜烂和/或沿结肠纵轴分布的溃疡、无其他区域的环周溃疡或炎症,该患者因此被诊断为结肠缺血(图 B)。结直肠癌、乳腺癌和肺癌被认为与结肠缺血有关,可能的机制包括亲血栓状态的发生或同时进行化疗如紫杉烷或顺铂。

该个案的机制是独特的,很可能是胃癌腹膜种植转移引起乙直肠的血供受损。先前尚不曾有研究报道转移性胃癌、结肠缺血和双侧远端输尿管狭窄之间的该种关联。

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编辑: 李晴

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