近期，来自华西医院消化科的吴春城等学者在 Gastroenterology 杂志上报道了一罕见病例，一位初诊为「食道平滑肌瘤」的老年患者，准备行内镜下治疗，但术前却发现「瘤体」自动缩小，表面还出现了溃疡，这个「瘤体」究竟是什么呢？
病例回顾
60 岁男性患者，1 个月以来出现胸骨下疼痛及吞咽困难，疼痛随进食加重。无畏寒发热。在过去的 2 个月中，患者体重共减轻约 4 kg。
食道钡餐示：食道中部占位性病变（图 A）。胃镜下可见食道距门齿 28 cm 处有一直径 3.0 cm 的肿块，表面光滑，质地坚硬 (图 B)。超声内镜 (EUS) 示：病变为始于固有肌层的低回声影（图 C）。初诊考虑食道平滑肌瘤，计划 1 月后行经内镜下挖除术。
然而，术前内镜检查时却发现，肿块体积缩小，表面出现一大小约 0.4 ×1.0 cm 的纵行溃疡。复查 EUS 显示：病变呈始于固有肌层的不均匀低回声影，肿块与黏膜下层界线不清。
谜底揭晓
内镜下对溃疡处组织取活检，组织病理学显示为：上皮样肉芽肿（图 D）。同时对病变组织进行 EUS 引导下的细针穿刺（FNA） 细胞学检查（图 E），标本呈干酪样病变（图 F）。抗酸性染色发现标本中出现分枝杆菌（图 G） ，确诊为食管结核。在抗结核治疗 1 月后，胸痛和吞咽困难的症状消失。内镜下见肿块近乎消失，溃疡逐渐愈合（图 H）。
讨论
食管结核是一种罕见疾病，最常继发于肺结核和淋巴结结核。但是，没有证据显示此患者患有肺结核或淋巴结结核，因此考虑为原发性食管结核。
胸痛和吞咽困难为此疾病最常见的临床表现。在疾病早期阶段，内镜检查为食管肿块，常被误诊为食管平滑肌瘤。随着疾病进展，肿块表面发生溃疡，随着病变处排出干酪样物质，肿块缩小。病程中可能出现低热、疲乏、体重减轻症状，易被诊断为食管癌。
食管结核的诊断主要通过内镜下活检或 EUS 引导下的细针穿刺细胞学检查。干酪样肉芽肿、抗酸性染色和结核分枝杆菌的聚合酶链反应可证实诊断。食管结核治疗方案与肺结核相同，治疗周期为 12～18 个月。
