高龄患者以呕吐、腹胀入院,第 4 天出现昏迷,你的诊断会是什么?

2017-10-23 10:20 来源:丁香园 作者:付冲
字体大小
- | +

病例回顾:

患者,女,63 岁,因「呕吐、腹胀半月余伴双下肢无力 5 天余」入院。

半月前无明显诱因下出现呕吐伴腹胀,呕吐物为胃内容物,在当地诊所给予治疗(具体用药不详)患者呕吐症状较前好转,但患者 5 天前出现双下肢无力,不能行走,遂至当地医院就诊,给予治疗后患者症状未见明显好转。

当地医院腰椎磁共振示:腰椎退行性病变;腰 4/5、5/骶 1 椎间盘稍膨出;头颅 CT 示:双侧基底节及放射冠区少许腔隙性脑梗塞。

1月1日入院,急诊腹部 CT 示:腹腔少许积液,结肠积气积便明显,双侧胸腔积液,心包积液;

急诊八项示:钾 3.17 mmol/L,钠 128.6 mmol/L,氯 86.4 mmol/L;

血常规,心肌酶谱及肌钙蛋白未见明显异常。

1月4日出现昏迷:上午查房后,老主任马上指出该病人很大可能是代谢性疾病引起的昏迷,遂立即予以琥珀酸氢化考的松静滴,并且查甲状腺功能。

Vitamin 原则,考虑 V = Vascular,代表血管源性疾病,如中风、出血;I = Infective,代表感染性疾病;T = Toxic,代表中毒性疾病;A = Attack,代表外伤性疾病;M = Metabolic,代表代谢性疾病;I = Immune,代表自身免疫性疾病;N = Neural,代表神经性疾病。

1月5日查房时,患者意识清醒,甲状腺功能示:游离甲状腺素,9.98pmol/L,游离三碘甲状腺原氨,1.20pmol/L,超敏促甲状腺激素,0.458mIU/L。

屏幕快照 2017-09-30 下午3.42.54.png
继发性甲减患者的甲状腺功能

初步诊断:继发性甲减?低 T3 综合征?

予以查血皮质醇等相关激素。

屏幕快照 2017-09-30 下午4.34.59.png
继发性甲减患者接受激素冲击治疗后的皮质醇浓度

屏幕快照 2017-09-30 下午4.35.15.png
继发性甲减患者接受激素冲击治疗后的性激素浓度

排除低 T3 综合征。

1月9日垂体磁共振提示:空泡蝶鞍,垂体右侧部 T1WI 信号较对侧稍低,请结合临床。

最后确诊为:腺垂体功能减退征

1月12日予以甲状腺素片及泼尼松治疗后,复查甲状腺功能示:甲状腺过氧化物酶抗体 317.90U/ml,甲状腺球蛋白抗体 192.00U/ml,游离三碘甲状腺原氨 2.78pmol/L。

1月12 日下午转入内分泌科继续治疗。

病例分析:

本病例中,患者以恶心,呕吐,腹胀等消化道症状为主要表现,患者查体未见压痛、反跳痛等阳性体征。参阅既往以消化道症状为主要表现的腺垂体功能减退症个案报道,消化道症状亦为恶心、呕吐、食欲不振,与本例相符。

出现消化道症状的原因:查阅文献,腺垂体功能减退症导致的低钠血症为正常容量性慢性低钠血症,临床症状发展较慢,主要表现为消化道症状和肌肉症状,这可能与低钠血症时细胞外液低张,出现细胞水肿进一步导致胃肠功能不全相关,另外低钠血症时钠离子通道功能异常,胃肠平滑肌内分布丰富的钠离子通道,可产生慢波电活动,影响胃肠动力,血清钠下降时该钠离子通道功能异常,这可能为出现消化道症状的另一原因。

出现低钠血症的原因?

(1)垂体功能异常导致继发性肾上腺皮质功能减退,正常情况下,ACTH 通过增加醛固酮的分泌保钠排钾,促使血钠及血浆渗透压升高,当出现腺垂体功能减退时,ACTH 对醛固酮允许作用减弱,从而导致血清钠下降,但醛固酮分泌主要受血管紧张素控制,继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退多不伴有醛固酮分泌异常,因此血钾降低相对少见。

(2)生理状态下,机体渗透压降低达到阈值时,抗利尿激素分泌应减少以缓冲低血钠状态,当发生腺垂体功能减退时,机体对抗利尿激素抑制作用减弱,不能有效抑制其释放,即出现类抗利尿激素分泌异常综合征,故此类患者血清中抗利尿激素多高于正常,另一方面,相较于年轻群体,生理状态下,老年人抗利尿激素分泌水平偏高,血清钠基础水平偏低。

(3)腺垂体功能减退症伴继发严重甲状腺功能减退时,心输出量减少,抗利尿激素分泌增多,亦会发生低钠血症。

(4)此外,Saito T 等人 2000 年对大鼠进行试验发现,腺垂体功能减退症时,尤其伴有肾上腺皮质功能减退时,肾脏对抗利尿激素敏感性会升。

为何会以消化道症状为首要表现?

随年龄增长,老年人性腺功能减退,出现生理性性激素分泌减少,老年人年龄超过育龄期,

不容易发现性腺功能减退线索,故老年患者即使伴有性激素分泌减少,其临床表现也易被忽略,此外,既往文献研究示男性性腺功能减退原因复杂,还与肥胖、腹围增加等多种因素相关,故性腺轴功能减退不易成为主要表现。针对继发性甲状腺功能减退方面分析:原发性甲状腺功能减退可有畏寒、表情淡漠、心动过缓等表现,但相较原发性甲状腺功能减退,垂体性甲状腺功能减退临床症状较轻。故老年患者伴有严重血皮质醇和血清钠降低时,垂体继发性甲状腺功能减退和性腺性腺功能减退被不典型症状掩盖,以消化道症状成为主要表现。

经验教训:

综上,老年患者以恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等消化道症状就诊,但腹部体征不明显,消化科常规检查未发现消化器官器质性病变,实验室检查提示伴有血清钠和血皮质醇水平降低,尤其是难以解释的顽固性低钠血症时,若同时存在精神症状改变(如神志淡漠、性格改变等),临床医师应提高警惕,仔细询问病史,进行详细体格检查,综合分析临床资料,拓展思维,不能仅考虑本专业疾病,还应从非特异性临床表现中寻找内分泌紊乱线索,正确选择相关辅助检查,降低延误诊断发生率,减轻患者痛苦。

编辑: 李晴

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论