病例回顾：
患者，女，63 岁，因「呕吐、腹胀半月余伴双下肢无力 5 天余」入院。
半月前无明显诱因下出现呕吐伴腹胀，呕吐物为胃内容物，在当地诊所给予治疗（具体用药不详）患者呕吐症状较前好转，但患者 5 天前出现双下肢无力，不能行走，遂至当地医院就诊，给予治疗后患者症状未见明显好转。
当地医院腰椎磁共振示：腰椎退行性病变；腰 4/5、5/骶 1 椎间盘稍膨出；头颅 CT 示：双侧基底节及放射冠区少许腔隙性脑梗塞。
1月1日入院，急诊腹部 CT 示：腹腔少许积液，结肠积气积便明显，双侧胸腔积液，心包积液；
急诊八项示：钾 3.17 mmol/L，钠 128.6 mmol/L，氯 86.4 mmol/L；
血常规，心肌酶谱及肌钙蛋白未见明显异常。
1月4日出现昏迷：上午查房后，老主任马上指出该病人很大可能是代谢性疾病引起的昏迷，遂立即予以琥珀酸氢化考的松静滴，并且查甲状腺功能。
Vitamin 原则，考虑 V = Vascular，代表血管源性疾病，如中风、出血；I = Infective，代表感染性疾病；T = Toxic，代表中毒性疾病；A = Attack，代表外伤性疾病；M = Metabolic，代表代谢性疾病；I = Immune，代表自身免疫性疾病；N = Neural，代表神经性疾病。
1月5日查房时，患者意识清醒，甲状腺功能示：游离甲状腺素，9.98pmol/L，游离三碘甲状腺原氨，1.20pmol/L，超敏促甲状腺激素，0.458mIU/L。
继发性甲减患者的甲状腺功能
初步诊断：继发性甲减？低 T3 综合征？
予以查血皮质醇等相关激素。
继发性甲减患者接受激素冲击治疗后的皮质醇浓度
继发性甲减患者接受激素冲击治疗后的性激素浓度
排除低 T3 综合征。
1月9日垂体磁共振提示：空泡蝶鞍，垂体右侧部 T1WI 信号较对侧稍低，请结合临床。
最后确诊为：腺垂体功能减退征
1月12日予以甲状腺素片及泼尼松治疗后，复查甲状腺功能示：甲状腺过氧化物酶抗体 317.90U/ml，甲状腺球蛋白抗体 192.00U/ml，游离三碘甲状腺原氨 2.78pmol/L。
1月12 日下午转入内分泌科继续治疗。
病例分析：
本病例中，患者以恶心，呕吐，腹胀等消化道症状为主要表现，患者查体未见压痛、反跳痛等阳性体征。参阅既往以消化道症状为主要表现的腺垂体功能减退症个案报道，消化道症状亦为恶心、呕吐、食欲不振，与本例相符。
出现消化道症状的原因：查阅文献，腺垂体功能减退症导致的低钠血症为正常容量性慢性低钠血症，临床症状发展较慢，主要表现为消化道症状和肌肉症状，这可能与低钠血症时细胞外液低张，出现细胞水肿进一步导致胃肠功能不全相关，另外低钠血症时钠离子通道功能异常，胃肠平滑肌内分布丰富的钠离子通道，可产生慢波电活动，影响胃肠动力，血清钠下降时该钠离子通道功能异常，这可能为出现消化道症状的另一原因。
出现低钠血症的原因？
（1）垂体功能异常导致继发性肾上腺皮质功能减退，正常情况下，ACTH 通过增加醛固酮的分泌保钠排钾，促使血钠及血浆渗透压升高，当出现腺垂体功能减退时，ACTH 对醛固酮允许作用减弱，从而导致血清钠下降，但醛固酮分泌主要受血管紧张素控制，继发于垂体病变的肾上腺皮质功能减退多不伴有醛固酮分泌异常，因此血钾降低相对少见。
（2）生理状态下，机体渗透压降低达到阈值时，抗利尿激素分泌应减少以缓冲低血钠状态，当发生腺垂体功能减退时，机体对抗利尿激素抑制作用减弱，不能有效抑制其释放，即出现类抗利尿激素分泌异常综合征，故此类患者血清中抗利尿激素多高于正常，另一方面，相较于年轻群体，生理状态下，老年人抗利尿激素分泌水平偏高，血清钠基础水平偏低。
（3）腺垂体功能减退症伴继发严重甲状腺功能减退时，心输出量减少，抗利尿激素分泌增多，亦会发生低钠血症。
（4）此外，Saito T 等人 2000 年对大鼠进行试验发现，腺垂体功能减退症时，尤其伴有肾上腺皮质功能减退时，肾脏对抗利尿激素敏感性会升。
为何会以消化道症状为首要表现？
随年龄增长，老年人性腺功能减退，出现生理性性激素分泌减少，老年人年龄超过育龄期，
不容易发现性腺功能减退线索，故老年患者即使伴有性激素分泌减少，其临床表现也易被忽略，此外，既往文献研究示男性性腺功能减退原因复杂，还与肥胖、腹围增加等多种因素相关，故性腺轴功能减退不易成为主要表现。针对继发性甲状腺功能减退方面分析：原发性甲状腺功能减退可有畏寒、表情淡漠、心动过缓等表现，但相较原发性甲状腺功能减退，垂体性甲状腺功能减退临床症状较轻。故老年患者伴有严重血皮质醇和血清钠降低时，垂体继发性甲状腺功能减退和性腺性腺功能减退被不典型症状掩盖，以消化道症状成为主要表现。
经验教训：
综上，老年患者以恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等消化道症状就诊，但腹部体征不明显，消化科常规检查未发现消化器官器质性病变，实验室检查提示伴有血清钠和血皮质醇水平降低，尤其是难以解释的顽固性低钠血症时，若同时存在精神症状改变（如神志淡漠、性格改变等），临床医师应提高警惕，仔细询问病史，进行详细体格检查，综合分析临床资料，拓展思维，不能仅考虑本专业疾病，还应从非特异性临床表现中寻找内分泌紊乱线索，正确选择相关辅助检查，降低延误诊断发生率，减轻患者痛苦。
