编者按：肝癌的系统治疗是当前研究的热点问题，索他非尼 (多吉美) 的问世无疑给肝癌的系统治疗带来了全新的契机。丁香园就肝癌系统治疗的研究进展与挑战等采访了北京大学国际医院副院长、肿瘤科主任、北京大学肿瘤医院大内科副主任梁军教授 。梁教授认为尽管针对肝癌的新型靶向药物层出不穷，但索拉非尼仍是金标准，瑞戈非尼作为二线用药与索拉非尼相得益彰，索拉非尼被医保纳入更是国家政策的体现，索拉非尼的不良反应的妥善管理是疗效日益增加的保障。未来有待于探讨系统治疗、局部治疗单用或联用的适宜人群。
丁香园：请问近年来，肝癌的系统治疗领域有哪些研究进展值得我们关注，面临了哪些困难或挑战？
梁教授：简要回顾肝癌治疗过程的阶段，首先肝癌在我国为高发疾病，而治疗过程是一个边发展、边研究、边探索的过程。最初主要是集中在外科还有介入科，他们在肝癌治疗中占非常重要的比例，也发挥了重要的作用。
实际上，我国的肝癌外科治疗是领先于世界前列的，同时也包括介入治疗等。但是，肝癌绝不是一个局部的疾病，到了中晚期，它常常累及全身系统，这就要求系统治疗在肝癌治疗当中发挥重要作用。
回顾历史，在相当长的一段时间，系统治疗在肝癌治疗中几乎是苍白无效的。包括口服阿霉素，都没有取得很好疗效，且何为「良好的疗效」并不明确，这就给肝癌系统治疗带来很大的困惑。
这些都是由肝脏的疾病基础加上肝癌的癌种特征所决定的。所以我们一度在肝癌系统治疗中遇到瓶颈和困惑。随着科技不断发展，新的药物不断出现，我们逐渐感到肝癌的系统治疗在整个肝癌治疗发挥了相当重要的作用。
这被分为以下几个节点：
1、索拉非尼的上市，打破了这些年肝癌系统治疗沉默的局面，它与安慰剂相比，无论是 OS 还是 PFS 都取得很好的成绩，同时揭开了肝癌靶向治疗的序幕，也是肝癌系统治疗的里程碑，相关临床研究在东西方都取得了良好的结果，这说明它有普及性、广泛性。
当然我国也参与了这两项重要的临床研究，特别是 Oriental 临床研究，我国贡献了许多病例，该研究结果显示，在亚洲特别是我国，患者使用索拉非尼治疗的疗效非常好，索拉非尼给患者带来了获益。
2、秦叔逵教授和我参与了 EACH 研究（NCT00471965），其主要是关于化疗在系统治疗中与传统阿霉素疗效的比较研究，研究结果显示在肝癌中晚期治疗中它的生存是获益的，不论是 PFS 还是 OS 和对照组相比都达到了很好的效果，靶向治疗与化疗给系统治疗开辟了一个新战场，揭开了新的序幕。
3、接踵而来的在系统治疗当中，更多靶向治疗药物的出现，研究成功的包括瑞戈非尼，还有最近 2017 在美国 ASCO 会上公布的乐伐替尼等；当然也有研究失败者。
但值得一提的是，在 OS 上，索拉非尼仍然是独占鳌头，所以 9 大指南在肝癌治疗上都将索拉非尼作为了金标准，更加印证了系统治疗在肝脏治疗中的地位和作用。
而未来面临的问题，则是系统治疗和局部治疗如何联合，还有哪些患者是系统治疗获益者，系统治疗能够给患者带来哪些获益？
另外，随着医疗技术的不断发展，我们也发现免疫治疗在肝癌治疗过程中发挥的重要作用。当然，这样的发现同时也存在另一个问题，那就是该如何将靶向治疗与免疫治疗进行联合的问题。
由于肝癌的血供丰富，抗血管治疗、化疗和靶向的联合是很大的问题，也是下一步要进行研究和探讨的主要问题。
丁香园：最近，美国 FDA 批准了瑞戈非尼二线治疗晚期肝癌的适应证，您如何看待未来索拉非尼+瑞戈非尼序贯治疗的前景？
梁教授：在许多治疗中都要遇到的问题是耐药或不良反应。这些都是急需二线药治疗的指征，瑞戈非尼就是在这种情况下应运而生，它和索拉非尼结构相近，仅差一个 F 原子。
研究发现，当患者前期出现索拉非尼使用失败或其他药物失败以后，二线治疗瑞戈非尼能够获得很好的疗效，瑞戈非尼组和对照组比起来，其 PFS 和 OS 都有很大的进步，这是一个希望，也给我们临床医师带来了很大的动力。
但若谈及索拉非尼和瑞戈非尼将来是否序贯治疗，如何遴选二线治疗可能获益的人群，二线治疗的观察指标有哪些等，这都是下一步需要研究探讨的关键。
总而言之，在一线失败以后，我们有很好的锐器，那就是瑞戈非尼，所以目前就系统治疗而言，我们信心满满。
丁香园：人社部近期宣布索拉非尼纳入医保药品目录，您认为这将为中国的肝癌临床诊疗带来哪些改变？
梁教授：这体现了我国，特别是习总书记全民大健康策略，我们享受了改革开放的成果，使得患者能够使用到这些药物，能有更多的患者得到索拉非尼的治疗和救助。
本次索拉非尼纳入医保项目的政策不仅体现了党和国家对人民大健康政策的关怀，更进一步扩大了能够使用索拉非尼的患者人数，可能给未来大数据统计带来希望，也可以在真实世界中了解到索拉非尼的疗效和不良反应，并解决该药物的不良反应，为索拉非尼在肝癌治疗的进一步研究提供很大的提升空间。
丁香园：近年来，我们看到索拉非尼治疗晚期肝癌的 OS 获益持续提升，东亚人群的中位 OS 从亚太研究的 6.5 个月提升到目前的 10.7 个月，您如何看待 OS 提升背后可能存在的原因？
梁教授：剂量和疗效通常在一定范围内成正比，其疗效不断提升，OS 从 6.5 个月提升到 10.7 个月，其差值体现 OS 大幅度的攀升。
而其背后的原因，我认为有如下两点：
在应用索拉非尼的时候，临床医师逐渐能够掌握索拉非尼药物的不良反应的处理方式；如手足综合征、蛋白尿等等，这些不良反应被全程管理和控制，其大大提升了患者用药的可持续时间，确保了疗效。
通过对不良反应的处理，也提高了对索拉非尼在中晚期肝癌治疗中药量的比例或者绝对数等。
以上这两点对提高患者的 OS 产生了重要影响。在研究初期，由于我们用药时可能对索拉非尼不良反应的控制不佳，从而导致了很多患者中断治疗或者很快出组。因此，研究中基于对药物不良反应的处理能力，也促使了索拉非尼 OS 得到了大幅度地提高。
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