编者按：TACE 和消融治疗是目前治疗肝癌的重要方式，其中 TACE 联合索拉非尼的方案也是治疗中晚期肝癌的常用方法。丁香园就 TACE 与索拉非尼联合治疗的时机以及消融治疗的适应症等话题采访了复旦大学附属中山医院肝肿瘤内科任正刚教授，任教授对此进行了细致、耐心的解答。
丁香园：对于中、晚期肝癌存在单纯 TACE 治疗预后不良因素的患者，应考虑联合索拉非尼，请问联合治疗的具体时机如何选择？如何进行联合治疗的疗效评估？
任正刚教授：TACE 是治疗肝癌的常用方法，我国约有超过 50% 的患者需接受 TACE 治疗。目前 TACE 主要应用于病灶局限于肝内、不伴远处转移的中期患者，当然也可以用于晚期患者，包括合并门静脉癌栓的患者。
总体而言，TACE 是治疗肝癌的有效手段，但疗效也存在个体差异。对于单纯 TACE 治疗失败或者疗效不佳的患者，联合使用索拉非尼可能带来更多的生存获益。就 TACE 联合索拉非尼的时机而言，目前主要有两种用法，一种是在 TACE 的同时予以索拉非尼治疗，另一种是 TACE 治疗结束后再序贯使用索拉非尼。
TACE 术后由于肝动脉栓塞可导致依赖血供的肿瘤细胞缺氧缺血，继而代偿性上调血管内皮生长因子（VEGF）的表达，结果新生血管形成，宏观上出现 TACE 治疗失败的结局；而索拉非尼是多激酶抑制剂，一方面可以抑制 VEGF 而抑制肿瘤血管生成，另一方面又可以通过抑制 MAPK 等抑制肿瘤生长，因此两者联用可起到协同作用。
我们建议在 TACE 术后应复查肝肾功能、血常规，在确保患者使用 TACE 治疗的不良反应可接受的情况下，短期内给患者服用索拉非尼。
就疗效评估方法而言，国际上通用的是 RECIST1.0 标准，最新的有 RECIST1.1 标准。RECIST 是评估肿瘤治疗效果的客观标准，但该标准侧重于肿瘤缩小的程度。然而 TACE 及索拉非尼的效果主要不在于缩瘤，但这并不意味着治疗无效，肿瘤可能已经发生坏死但并未体现为体积缩小，这些都可通过增强 CT 或增强 MRI 确认。因此目前临床上推荐使用 mRECIST 标准进行疗效评估，与传统的 RECIST 标准不同，它不仅关注肿瘤大小变化，更关注肿瘤在增强 CT 或 MRI 上有活性的部分是否减少，因而索拉非尼和 TACE 使用 mRECIST 标准来评估疗效更科学。当然最重要的标准应该是治疗后患者的生存期能否得到延长，这也是目前判断肿瘤预后的「金标准」。
丁香园：您如何评价消融术在肝癌治疗中的地位？什么样的患者适合采用肝癌消融术？
任正刚教授：肝癌的消融治疗兴起于上个世纪九十年代，最常用的方法是射频消融，此外还有微波消融、激光消融等其他方式，但是最经典的是无水酒精注射。消融治疗的特点是效果比较直观，无论采用的手段是射频还是微波，消融可以使肿瘤细胞完全坏死。因此目前我们认为这是一种继手术以外的根治性的治疗方法，只要适应症恰当，尤其是对于小于 3 cm 的肝癌，在技术操作得当的情况下，其生存期和手术治疗没有显著区别。所以对于早期的小肝癌，消融治疗是可替代手术的根治性方法，属早期肝癌的一线治疗手段。根据国内的《原发性肝癌诊疗规范（2017 版）》以及国际上巴塞罗那临床肝癌指南（BCLC）、美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）指南，消融治疗都是早期小肝癌的一线方案。
当然，充分掌握消融治疗的指征，才能使患者更多的受益。我国指南推荐的肝癌消融治疗指征为：单发肿瘤直径小于 5 cm；对于多发肿瘤，肿瘤个数少于 3 个，肿瘤直径小于 3 cm。该指征等价于肝移植的米兰标准，在技术掌握得当的情况下可以达到类似手术切除的疗效。
至于同等疗效下、手术与消融治疗的选择问题，手术切除是经典的方法，切除的范围可以更大，这是消融治疗所无法达到的，因而手术切除相对治疗更为彻底，理论上效果会更好，所以早期小肝癌患者如果可以耐受解剖性肝切除，应首选手术切除。而对于伴肝硬化、肿瘤位置很深的小肝癌，手术切除的失血将更多、对肝功能的影响更大，此时用射频或微波射频的效果更好。对于靠近肝包膜的肿瘤，手术切除相对容易，而使用消融治疗则更容易出血、并发症更多，选择手术切除更合适。
所以在抉择手术治疗和消融治疗时，需综合考虑患者年龄、一般状况、有无肝硬化、肝功能程度、肿瘤位置等因素，这样才能使患者更多的受益于消融治疗。
需要注意的是，前面提及的消融治疗指征指的是根治性治疗，但消融作为一种疗效确切的治疗手段，多发肿瘤或大肝癌并不是治疗的禁忌。比如对于中期肝癌患者，介入治疗后联合消融治疗可能取得比单独介入治疗更好的效果，这类患者接受介入治疗后可能大部分病灶已经坏死，但还可能残留一些活性的病灶，此时可以继续使用介入治疗，但联合消融治疗可能使病灶坏死更为直接、彻底。当然这种治疗方法也不完全适用于所有患者，具体还需要结合肿瘤侵犯的范围、大小、位置、数目，进行综合判断和个体化治疗。
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