周俭教授专访:肝癌合并 MVI 的诊疗进展及靶向治疗前景

2017-09-05 09:05 来源:丁香园 作者:
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编者按:微血管侵犯(MVI)是肝癌患者预后判断的重要指标,原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015 年版)发布了 MVI 病理诊断的统一规范。丁香园就肝癌的 MVI 诊断与靶向治疗相关话题采访了复旦大学附属中山医院副院长、肝外科主任周俭教授,周教授认为 MVI 是肝癌病理诊断进步的体现,并认为肝癌的多学科综合治疗及靶向药物进入医保会给患者带来获益。

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丁香园:2017 版原发性肝癌诊疗规范建议将微血管侵犯(MVI)作为常规病理检查指标,您认为常规诊断 MVI 对肝癌的综合治疗有怎样的意义?对外科和病理科是否提出了更高的要求?

周俭教授:可以说,将 MVI 作为常规病理检查指标是肝癌病理诊断的进步,因为有诊断才能有治疗,如果病理诊断错了会给后续的治疗带来麻烦,只有诊断明确后才能对治疗有指导意义。比如对于肝脏肿瘤,首先要诊断肿瘤的良恶性;如果是恶性的,那就需要通过进一步病理诊断明确是肝细胞癌还是胆管细胞癌。

所谓 MVI,就是肝细胞癌中发生在微血管中的癌栓。2017 版原发性肝癌诊疗规范中规定了肝癌手术切除后规范病理诊断的流程,从取材到显微镜下观察,都对 MVI 的诊断有明确的流程、规范和指导意见。根据规范中的诊断要求,如果病理诊断存在 MVI,则代表肿瘤侵袭性比较强,这样的患者,无论接受肝切除术还是肝移植术,都容易复发或转移。这一病理和生物学特征提醒临床医生,对于这一类容易转移、复发的患者,在切除术或移植术后要采取一些抗复发转移的措施。

这一诊断要求的提出实际也使我们对肝癌患者的治疗变得更精准、更规范。以前,不同的医生根据不同的标准判断是否存在 MVI,而没有行成统一的规范;现在新版诊疗规范提出了统一的诊断要求,虽然这一要求可能比较高,但按照统一、明确的要求去做反而更简单。在统一的标准、条件下,诊断规范化后反而更科学、简单,也更容易操作。

丁香园:多学科协作是肝癌诊治的主流趋势,您认为肝癌的综合治疗包括哪些具体的措施?实际是如何操作的?

周俭教授:肝癌的综合治疗实际涉及了与之相关的各个学科,如外科、内科、放疗科、介入科以及对各学科相关治疗方法的综合运用,包括外科与内科的协作、内科与介入科的协作、外科与放疗科的协作等等。比如外科治疗后,通常会请肿瘤内科或化疗科会诊;或者对于手术后高转移风险的患者,我们会请介入科进行介入治疗;又或者,对于肝移植、肝切除术后复发转移的患者,需要请其他科室采取化疗、放疗或靶向治疗等综合治疗的措施,各科室结合才能达到最好的效果。

所以说现在肝癌的治疗已经不再是单一科室单打独斗的场面了,而要加强多科室 MDT 的讨论。对于复杂的患者需要内科、外科、放疗科、介入科等共同协作,讨论对患者最适合的治疗方案,这就是肝癌的综合治疗。

丁香园:近年来,我们看到索拉非尼的 OS 获益持续提升,东亚人群的中位 OS 已经从亚太研究的 6.5 个月提升到目前的 10.7 个月,您如何看待 OS 提升背后可能存在的原因?

周俭教授:对于肿瘤的治疗,包括肝癌和其他各种癌种,总生存期的延长是评判治疗手段好坏的「金标准」,在保证生存质量的基础上延长生存期是治疗的最主要目的。

索拉非尼在东亚人群中的生存期从 6.5 个月提升到 10.7 个月,这与医生在临床实践中不断的进步、总结和提高有关。索拉非尼刚上市之初有一定的不良反应,这导致了部分患者减药甚至停药。减药、停药后药物达不到最高剂量或最大的药物暴露量,可想而知治疗的效果必然变差。随着临床对索拉非尼临床应用认识的加深以及对不良反应处理技巧的提高,包括预防性治疗和对症治疗,患者对于药物治疗的依从性大幅提升,减药、停药的比例减少,药物暴露剂量逐渐增加,药物的疗效也必然越来越好。

因此,在索拉非尼上市 10 余年来,随着临床医生对药物使用经验的积累、对不良反应的处理技巧提升、加强对患者的教育,同时不断探索索拉非尼与外科、介入等其他治疗方式的联合应用,这些综合治疗的措施有效延长了患者的生存期。

丁香园:上月,索拉非尼正式被纳入医保药品目录,您认为这对中国的临床医生、政府以及广大肝癌患者有什么意义?

周俭教授:这对肝癌患者是一个「福音」、是一个好消息。靶向治疗药物费用比较昂贵,大部分中国家庭负担会比较困难。国家现在将其纳入全国医保目录并给予部分报销,也是国家给予老百姓的福利。我相信今后将有更多的肝癌患者能够负担靶向治疗药物的费用,无论是中晚期的患者、肝切除术后患者、联合介入治疗的患者还是多学科综合治疗的患者,更多的肝癌患者能够加入到索拉非尼的治疗应用中来。

同时,这对于临床医生而言也是一个利好消息。比如对于外科手术后或者介入治疗后高复发转移风险的患者,以前由于靶向药物费用的问题,在向患者推荐靶向治疗时会存在很多顾虑。现在索拉非尼纳入医保目录相当于为临床医生增加了一件有力的「武器」,我们在向患者推荐靶向药物时也有了更多的信心、少了顾虑。

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编辑: 孔宇森

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