编者按：近年来，肝癌的手术治疗取得了很多成就，在手术方法和术后复发的防治方面都有突出的进展。复旦大学附属中山医院院长樊嘉教授就肝癌手术治疗进展相关话题接受了丁香园的采访，樊教授介绍了新版肝癌诊疗规范中手术治疗的新进展和肝癌伴微血管侵犯的早期抗复发治疗，并指出，随着肝癌手术治疗的诸多探索与进展，未来肝癌患者手术成功率将越来越高，并发症发生率越来越低，患者的生存率必将大幅提高。
丁香园：国家卫计委于 6 月底发布了 2017 版原发性肝癌诊疗规范，相比于 2011 版，新版规范在肝癌的手术治疗方面有哪些更新？
樊嘉教授：2017 版诊疗规范在很多内容上有了更新，其中手术治疗是一个很重要的方面。最近十年大家对肝癌手术的认识和普及性都有了明显提高。2011 年前后，肝癌的手术治疗在数量和大小上都相对保守，普及程度不高。而如今，不仅全国几个大的诊疗中心，很多医院均能开展肝癌手术，手术普及性明显提高，并发症明显降低，手术后的长期生存时间和生存率也得到了提高。在这个基础上，结合国外的一些手术经验以及相关文献，2017 版规范在手术指征包括肿瘤大小和数量上都做了调整。2011 版规范对肿瘤大小有一些限制，更新后只要肝功能和剩余的肝脏足够维持患者正常的代谢，就建议尽量进行手术切除。另外，在肿瘤数量上，旧版规定 3～4 个，新版规定为 3 个以内首选手术，4 个以上可以首选做介入，经过综合判断条件许可的情况下也可以手术切除；当然如果肿瘤数量 5～6 个但局限在某一叶肝脏，如果切除后剩余肝脏能够维持代谢，也可以选择手术。这些是最新规范和 2011 版规范在思路和观念上的区别。另外对于门静脉有癌栓的患者，建议尽量一期手术切除，后续再做综合治疗和序贯的预防性治疗，这样能够有效抑制和预防肿瘤的复发，并进一步清除残余的肿瘤，有利于延长患者的生存时间。
丁香园：微血管侵犯（MVI）是肝癌术后复发的重要危险因素，对于术后病理发现 MVI 的患者，如何进行早期抗复发治疗？
樊嘉教授：近年来大家对 MVI 的重视不断提高，通过术后病理和穿刺活检发现，MVI 发生率很高，达 40%～70%。对于肝癌的复发和转移，临床有很多多中心研究和报道，指出 MVI 是导致肝癌患者术后复发和转移的一个非常重要的因素。对于如何预防肝癌伴 MVI 患者术后复发和转移，临床有很多路径，比如进行一些预防性的介入治疗，在肿瘤刚刚转移到其他部位、处于「萌芽」状态时进行清除；另外也可以联合索拉非尼治疗，有效预防肿瘤复发和转移；其他治疗方式如化疗和免疫治疗，都能够有效遏制因 MVI 带来的高复发率和高转移率的问题。
丁香园：近些年来，肝癌的手术治疗取得了很多进展和成就，能否结合您的临床经验谈一谈您对肝癌手术治疗未来的预期？
樊嘉教授：肝癌手术治疗有很多方法，包括开腹手术切除、微创、机器人手术切除和分步治疗。分步治疗是针对一些大的肿瘤，如果一次切除，剩下的肝脏不够维持正常代谢，那么就通过介入、门静脉栓塞、靶向治疗、全身系统的化疗和 ALPPS 术来进行分步治疗。ALPPS 术是指先对肝脏肿瘤侧和健侧进行分割，结扎门静脉，然后等待健侧的肝脏增生代偿，在 7～10 天肝脏代偿一倍以上后，再把肿瘤侧肝脏切除；此外肝脏移植也能使大部分患者获益。根据目前发展，未来会采用综合治疗手段来治疗肝癌。在手术方面会增加手术的适应证，因为手术技术得以提高，仪器设备得以改进，如超声刀、止血器械和防止出血的新材料等，技术改进使得手术指征可以不断提升。另外从手术方法上来说，如移植、微创、腹腔镜、机器人等，通过腹腔镜的一些器械，使二维图像变成三维，这些都是提高手术适应证的办法。如果手术指征能够扩大，接受手术的患者比例提升，相信肝癌患者长期生存能够明显提高。当然肝癌的早发现、早诊断也很重要，比如常用的肝癌血清诊断标志物是甲胎蛋白，最近我们团队进行了 7 个 miRNA 组成的诊断试剂盒的研发，联合甲胎蛋白检测，对于肝癌的早期诊断和疗效监测有很好的指导作用。该试剂盒已经获得了国家食品药品监督管理总局（CFDA）的批准，相信用于临床不仅能提高肝癌的早期诊断率，还能早期监测肝癌的复发和转移。
所以我相信，未来能够做肝癌手术的中心会越来越多，手术技术越来越高，适应证越来越扩大，手术并发症发生率越来越低，患者的生存率将获得更多的提高。
在新药研发方面，其他实体肿瘤（结直肠癌、乳腺癌、肺癌等）因为有较为明确的发生发展机制及生物学行为，因此相比肝癌而言，针对性地靶向治疗有着更为明显的疗效。鉴于肝癌的高度异质性，未来需要更多的研究以明确其机制，并指导新药研发。现阶段仍可采用包括索拉非尼及瑞戈非尼在内的靶向治疗联合其他治疗方式，比如 TACE、手术治疗、消融治疗、放射治疗等，考虑个体差异，以最大化患者的生存获益。
丁香园：最近，人社部宣布索拉非尼被纳入医保药品目录，您认为这对中国的临床医生、政府以及广大肝癌患者有什么意义？
樊嘉教授：现在靶向药物对肿瘤患者有非常好的疗效，但是价格非常昂贵。以往大部分靶向药都是自费，患者长期用药承受了巨大的经济负担。现在索拉非尼纳入国家医保，体现了党和政府对广大癌症患者的关怀。另外也要感谢医药公司，能够考虑到患者的经济负担，对药物进行了降价。索拉非尼纳入医保给中国患者带来非常大的福音，有利于现在的治疗手段和药物尽快造福癌症患者，也能够促进医药公司研发更多有效的肿瘤新药。把索拉非尼纳入国家医保范围，是国家对老百姓做的非常好的事，相信对于癌症患者来说，在自己承担一部分、医保承担大部分的情况下，部分患者能够治愈或延长生存时间。希望未来研究机构和医药公司能够研发出更好、更新、更有效的药物，造福更多的癌症患者。
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