与 AJCC 第七版胃癌 TNM 分期相比，第八版分期采取了综合分期系统、细化了淋巴结亚组、对食管胃结合部腺癌归属做了重新分类。新版分期将于 2018 年 1 月 1 日正式实施，在此之前赶快来了解一下更新要点吧。
在 pTNM 基础上，新增 cTNM、ypTNM
1. cTNM 分期（临床分期）
准确的临床分期是制定个体化治疗方案的重要参考依据，之前用 pTNM 分期（病理分期）标准代替 cTNM 分期略显繁琐，亦不合理。
此次修订新增加了临床分期，并强调 EUS 对决定 cT 分期至关重要，CT 在诊断 cT 分期中仍有一定局限性；CT 和 FDG PET/CT 不是检测 cN 的最佳方法，需要综合评估异常淋巴结的大小、外观和数目；胸、腹、盆腔平扫和增强 CT 可以发现远处转移（cM1），还可以应用诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价。
有趣的是，所有 cT4b 的病人均归为 IVA 期，缘于此类病人预后较差，也可能与较高的腹膜转移率有关。这也提示外科医生对于此类局部晚期病人，外科手术不是首选治疗决策，转化治疗应该适时地介入，或经 MDT 讨论最佳的治疗模式。
表 1 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 cTNM
T4b 期的胃癌联合脏器切除，如横结肠部分切除或者胰体尾脾切除等，可能会成为历史。
2. ypTNM 分期（新辅助治疗后病理分期）
近年来，大家逐渐认识到局部进展期胃癌患者可以从术前治疗中获益，所以越来越多的患者接受术前（新辅助）治疗。
由于没有专门针对新辅助治疗后的分期标准，这一类患者过去一直采用 pTNM 分期，但这种应用也未经验证。在第八版 TNM 分期中，增加了 ypTNM 分期系统，填补了临床应用的空白。
表 2 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 ypTNM
发现 ypTNM 分期记忆的窍门没有？只需将病理分期（见表 4）中的 abc 去掉，保留罗马数字即可！
3. 混搭的分期组合
由于综合分期系统的出现，可能会出现混搭的分期组合 ：
经病理学证实的转移性组织视为 pM1，临床 M 分期（cM）可用于最终的病理分期 IV 期，如 pTpNcM0-1。
同样，如果新辅助治疗后，从胃癌原发灶局部或区域之外获取的转移组织经病理学确认后，以 ypM1 表示。如果未行进一步病理诊断检查，M 的定义应该依然保持为 cM，如 ypTypNcM0-1。
pTNM：N3a、N3b 独立参与分期
第七版 TNM 分期虽然将 N3 期分成了 N3a 和 N3b，但是并没有纳入 TNM 分期系统。
表 3 第 7 版胃癌 TNM 分期中的 pTNM
通过对全球 15 个国家的大数据进行生存分析发现，N3a 和 N3b 两个亚组的患者其生存期存在显著差异，故第八版分期系统将 N3a 和 N3b 两个亚组单独进行分期。
表 4 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 pTNM
表 5 第 8 版胃癌 TNM 分期中的 pTNM 的改变
注：原 III 期部分亚组分期上升（紫色标记），部分 T4 亚组分期下降（蓝色标记），使得各组的生存曲线的差异也更为合理。
淋巴结转移数目是患者临床分期的重要指标之一，可以评价手术质量，制定患者术后的治疗策略。作为判断胃癌患者术后预后的独立预后因素，目前的标准是至少检获 16 枚淋巴结。但此标准不足之处在于，未结合病变部位及手术范围大小。
有研究发现，根治性远端胃切除以 ≥ 16 枚、根治性全胃切除以 ≥ 21 枚作为淋巴结检出标准，将更有利于对患者预后进行分析与评估。也有研究表明淋巴结阴性胃癌患者中，以淋巴结检出数目为标准划分为 5 组（1～15 枚，16～20 枚，21～25 枚，26～30 枚，>30 枚），送检淋巴结数目多者预后更好。
所以如果为了更准确的评价，检获淋巴结数量最好 >30 枚。
食管胃结合部腺癌重新归类
第七版 TNM 分期中，对于肿瘤中心位于食管胃交界处 5 cm 内且向食管内扩展的肿瘤，按食管癌归类和分期。
其他肿瘤中心位于胃内且距食管胃交界处大于 5 cm，或者肿瘤中心位于食管胃交界处 5 cm 以内未向食管部扩展的肿瘤，均应以胃癌分期，这引发了争论和反对意见。
日本神奈川癌症中心招募了 163 II/III 型食管胃结合部腺癌患者，这些患者曾接受 D1 或根治性更为彻底的淋巴结切除术，发现根据食管癌 TNM 分期标准，患者分布在 IIIC 期出现了大幅偏离，但根据胃癌 TNM 分期标准，患者分布则几乎保持均匀。研究还发现，根据胃 TNM 分期标准，HR 呈逐步增加趋势，但未发现食管癌 TNM 分期标准存在该趋势。这项研究结果发现，与食管癌 TNM 分期标准相比，胃癌 TNM 分期标准更适用于 II/III 型食管胃结合部腺癌患者分级。
Sano 教授等通过对来自全球 15 个国家的 1170 例胃食管结合部癌中的 SiewertⅡ型和Ⅲ型病例分别按照第七版食管癌、胃癌以及第八版胃癌 TNM 分期系统进行生存分析，按照食管癌的分期系统ⅡA 期和ⅡB 期患者的生存曲线是颠倒的，按照胃癌分期系统分期的话，各分期的生存曲线分布较为合理。因此，需要重新划分解剖界限，从而使胃食管结合部肿瘤的分期标准选择更为准确。
第八版 TNM 分期对胃食管交界部癌的划分
对于肿瘤中心位于贲门下 2 cm 以内的累及胃食管结合部的癌（Siewert Ⅰ/Ⅱ型），按食管癌分期。
对于中心距胃食管结合部 2 cm 以远的癌，即使胃食管结合部受累，仍采用胃癌的 TNM 分期。
本文作者：哈尔滨医科大学附属第四医院 孙凌宇
