临床上能够引起恶心、呕吐的病因众多，一些罕见病偶尔到访，如果没有全面的思路，极可能延误诊治。今天把笔者临床上碰到过几例特殊病例分享给大家，希望大家在考虑常见病因的同时，也要想到罕见病，以免误诊误治。
病例一
病例回顾
患者男性，12 岁，因「反复呕吐 3 月余」入院。
3 月前无明显诱因下出现呕吐，呕吐为非喷射性，呕吐物为胃内容物，伴上腹胀痛、无发热、无黄疸、无肢体抽搐，曾反复就诊，未见好转。
完善胃镜提示慢性胃炎，三大常规、生化、电解质及微量元素未见明显异常，头颅 CT 及脑电图未见明显异常，上腹部 CT 未见明显异常，
每次住院给予抑酸、止吐及补液等对症治疗后，患者症状可好转，但仍有上腹不适，发病以来，体重减轻约 3 kg。
你会考虑什么疾病？
病例分析及总结
患者为年轻男性，慢性起病，首发症状为呕吐，对症治疗后可适当缓解，但反复发作，常规疾病解释不了。
反复内镜检查均提示慢性胃炎，微量元素未见明显异常，甚至腹型癫痫都考虑了，但无明显发现。
正当陷入僵局时，一个老主任查房，胃镜检查不能排除蠕动功能及动力性疾病，建议完善上消化道造影检查，最后上消化道造影结果提示十二指肠雍积症，经手术治疗后症状消失。
最终诊断：十二指肠雍积症
消化内镜是消化道疾病诊断的金标准，几乎所有的消化道症状均可通过消化内镜来确诊并治疗，但任何检查都有其局限性，上消化道造影检查对于蠕动功能及动力性疾病更有优势，结合应用更帮助我们诊断疾病。
病例二
病例回顾
患者男性，65 岁，因「反复呕吐 4 月余」入院。
患者 4 月余前无明显诱因下出现恶心及呕吐，伴纳差、无发热、无皮肤黄疸、无头痛、无肢体抽搐。
反复完善胃肠镜、小肠镜、全腹部 CT 增强、肿瘤指标等检查，均未见明显异常。因患者起病来，精神差、纳差，伴体重明显减轻。
入院时患者无力下地行走，据家属交待，患者起病后吃东西极少，精神差，体重下降有 15 kg。
入院后除患者家属拒绝完善有创的胃肠镜外，急诊电解质提示血钠 122 mmol/L，其它常规检查仅生化提示白蛋白稍低为 36.7 g/L、血脂及血肌酐略偏低。
你会考虑什么疾病？
病例分析及总结
患者为老年男性，慢性起病，呈现纳差、消瘦等慢性消耗过程，无明显感染依据，对于所有的医生来说，首当其冲的就是考虑恶性肿瘤可能。
在刚开始反复进行了消化内镜甚至包括小肠镜及全腹部 CT 增强、肿瘤标志物。
之后检查发现血钠低，认为患者呕吐导致低纳血症，予补充氯化钠 12 g，次日复查血钠仅为 125 mmol/L，这明显与临床不符合，再次仔细查体，发现患者色素沉着，眉毛外三分之一及阴毛、腋毛明显脱落，遂建议完善皮质醇检测，最后证为肾上腺皮质功能减退症。
最终诊断：肾上腺皮质功能减退症。
经请内分泌科会诊后，口服补充小剂量激素维持治疗，随访一年患者未再呕吐，精神、胃纳明显好转，体重恢复。
对于临床上明显异常指标，除常见解释外，一定要注意特殊情况。避免将肾上腺皮质功能减退患者一直当成呕吐导致的低钠血症，这也提醒我们对于患者指标出现明显异常时，一定要多想有没有遗漏。
病例三
病例回顾
患者男性，43 岁，因「反复呕吐 1 月余」入院。
患者 1 月前无明显诱因下出现呕吐，无明显头晕及头痛，无明显发热，无皮肤黄疸，无腹痛及腹胀，当时口服胃药后症状无好转。
患者精神一般，胃纳可，大小便未见明显异常。入院后完善胃肠镜、全腹部 CT 未见明显异常，生化提示血白蛋白稍低，电解质正常。经抑酸、止吐及补液治疗 1 周后，无好转。
你会考虑什么疾病？
病例分析及总结
此时，对于呕吐的治疗陷入僵局状态，管床医遂请主任查房。
主任仔细询问病史并无特殊，偶然发现患者下午体温总是在 37.3～37.8 ℃ ，护理及管床医生均认为是因为夏天天气热，主任却认为不除外感染。
经查体，发现患者有颈低抗，颏胸距约 2 横指，脑膜刺激征阳性，请神经内科会诊，完善腰穿后明确诊断为结核性脑膜脑炎，转入神经内科抗结核治疗后，症状消失，体温恢复正常，随访半年恢复良好。
最终诊断：结核性脑膜脑炎
此患者以呕吐为主要表现，没有明显的中枢感染如明显发热、头晕及头痛表现，极易误诊，这提醒我们查体需仔细，不要错过任何一项临床资料，本例就是主任通过体温单发现线索，从而得到了正确的诊断。
以上几例都是临床上碰到的真实案例，提醒我们碰到呕吐患者，不仅要想到常见病，想到消化内科疾病，更要想到罕见病；认真查体，对自己的诊断多问为什么，是否有其它可能，尽量避免误诊漏诊。
