3 例恶心、呕吐特殊病例 你遇到能诊断出来吗?

2017-08-28 10:15 来源:丁香园 作者:gnmu2002
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临床上能够引起恶心、呕吐的病因众多,一些罕见病偶尔到访,如果没有全面的思路,极可能延误诊治。今天把笔者临床上碰到过几例特殊病例分享给大家,希望大家在考虑常见病因的同时,也要想到罕见病,以免误诊误治。

病例一

  • 病例回顾

患者男性,12 岁,因「反复呕吐 3 月余」入院。

3 月前无明显诱因下出现呕吐,呕吐为非喷射性,呕吐物为胃内容物,伴上腹胀痛、无发热、无黄疸、无肢体抽搐,曾反复就诊,未见好转。

完善胃镜提示慢性胃炎,三大常规、生化、电解质及微量元素未见明显异常,头颅 CT 及脑电图未见明显异常,上腹部 CT 未见明显异常,

每次住院给予抑酸、止吐及补液等对症治疗后,患者症状可好转,但仍有上腹不适,发病以来,体重减轻约 3 kg。

你会考虑什么疾病?

  • 病例分析及总结

患者为年轻男性,慢性起病,首发症状为呕吐,对症治疗后可适当缓解,但反复发作,常规疾病解释不了。

反复内镜检查均提示慢性胃炎,微量元素未见明显异常,甚至腹型癫痫都考虑了,但无明显发现。

正当陷入僵局时,一个老主任查房,胃镜检查不能排除蠕动功能及动力性疾病,建议完善上消化道造影检查,最后上消化道造影结果提示十二指肠雍积症,经手术治疗后症状消失。

  • 最终诊断:十二指肠雍积症

消化内镜是消化道疾病诊断的金标准,几乎所有的消化道症状均可通过消化内镜来确诊并治疗,但任何检查都有其局限性,上消化道造影检查对于蠕动功能及动力性疾病更有优势,结合应用更帮助我们诊断疾病。

病例二

  • 病例回顾

患者男性,65 岁,因「反复呕吐 4 月余」入院。

患者 4 月余前无明显诱因下出现恶心及呕吐,伴纳差、无发热、无皮肤黄疸、无头痛、无肢体抽搐。

反复完善胃肠镜、小肠镜、全腹部 CT 增强、肿瘤指标等检查,均未见明显异常。因患者起病来,精神差、纳差,伴体重明显减轻。

入院时患者无力下地行走,据家属交待,患者起病后吃东西极少,精神差,体重下降有 15 kg。

入院后除患者家属拒绝完善有创的胃肠镜外,急诊电解质提示血钠 122 mmol/L,其它常规检查仅生化提示白蛋白稍低为 36.7 g/L、血脂及血肌酐略偏低。

你会考虑什么疾病?

  • 病例分析及总结

患者为老年男性,慢性起病,呈现纳差、消瘦等慢性消耗过程,无明显感染依据,对于所有的医生来说,首当其冲的就是考虑恶性肿瘤可能。

在刚开始反复进行了消化内镜甚至包括小肠镜及全腹部 CT 增强、肿瘤标志物。

之后检查发现血钠低,认为患者呕吐导致低纳血症,予补充氯化钠 12 g,次日复查血钠仅为 125 mmol/L,这明显与临床不符合,再次仔细查体,发现患者色素沉着,眉毛外三分之一及阴毛、腋毛明显脱落,遂建议完善皮质醇检测,最后证为肾上腺皮质功能减退症。

  • 最终诊断:肾上腺皮质功能减退症。

经请内分泌科会诊后,口服补充小剂量激素维持治疗,随访一年患者未再呕吐,精神、胃纳明显好转,体重恢复。

对于临床上明显异常指标,除常见解释外,一定要注意特殊情况。避免将肾上腺皮质功能减退患者一直当成呕吐导致的低钠血症,这也提醒我们对于患者指标出现明显异常时,一定要多想有没有遗漏。

病例三

  • 病例回顾

患者男性,43 岁,因「反复呕吐 1 月余」入院。

患者 1 月前无明显诱因下出现呕吐,无明显头晕及头痛,无明显发热,无皮肤黄疸,无腹痛及腹胀,当时口服胃药后症状无好转。

患者精神一般,胃纳可,大小便未见明显异常。入院后完善胃肠镜、全腹部 CT 未见明显异常,生化提示血白蛋白稍低,电解质正常。经抑酸、止吐及补液治疗 1 周后,无好转。

你会考虑什么疾病?

  • 病例分析及总结

此时,对于呕吐的治疗陷入僵局状态,管床医遂请主任查房。

主任仔细询问病史并无特殊,偶然发现患者下午体温总是在 37.3~37.8 ℃ ,护理及管床医生均认为是因为夏天天气热,主任却认为不除外感染。

经查体,发现患者有颈低抗,颏胸距约 2 横指,脑膜刺激征阳性,请神经内科会诊,完善腰穿后明确诊断为结核性脑膜脑炎,转入神经内科抗结核治疗后,症状消失,体温恢复正常,随访半年恢复良好。

  • 最终诊断:结核性脑膜脑炎

此患者以呕吐为主要表现,没有明显的中枢感染如明显发热、头晕及头痛表现,极易误诊,这提醒我们查体需仔细,不要错过任何一项临床资料,本例就是主任通过体温单发现线索,从而得到了正确的诊断。

以上几例都是临床上碰到的真实案例,提醒我们碰到呕吐患者,不仅要想到常见病,想到消化内科疾病,更要想到罕见病;认真查体,对自己的诊断多问为什么,是否有其它可能,尽量避免误诊漏诊。

编辑: 李晴

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