案例来源「朱丽华的医与法」。
患者张某，在某三甲医院体检时医生建议进行 CT（冠状动脉造影）检查。某日在注射碘普罗胺后进行 CT 检查，后患者出现了严重过敏反应，经抢救患者目前仍处于植物人状态。
抢救经过序列表：
司法鉴定：患者发生严重过敏反应，CT 室医生未立即给予抗过敏治疗；从发生严重过敏反应到急诊室抢救的时间为 10 min 以上，医院存在明显过错，且与损害后果存在因果关系。
这是一个真实的案例。也许，这样的严重过敏反应案例就会发生在你我的身边。因此，该案例也引发了大家的讨论，当我们遇到类似事件时该如何应对？
问题 1：碘对比剂要不要做过敏试验？
碘普罗胺、碘海醇、碘氟醇、碘比醇药品说明书不推荐过敏试验。
查阅了用药助手说明书，泛影葡胺也不推荐做过敏试验，因为没有预测价值。
2010 年版《中华人民共和国药典临床用药须知》，已将碘对比剂过敏试验相关内容删除；2014 年版《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》，不推荐使用小剂量对比剂做过敏试验。
提醒：不同碘对比剂，不同厂家的产品对是否需要进行过敏试验要求不同。为安全起见，请参照各自产品说明书。
问题 2：抢救时医生几分钟内赶到现场？
从案例中可以看出，患者在 CT 室检查后发生严重过敏反应，急诊科医生 5 min 到达现场。但赶到现场以后并未立即给予肾上腺素肌内注射。
至于几分钟内算「及时赶到」？很多医院制定了自己的标准。原则上是发现病人病情恶化时，应尽早通知快速反应小组（Rapid Response Team，简称 RRT）。RRT 小组不可以离开医院，随时待命。RRT 小组被呼叫后，成员不管在医院的任何角落，需要尽快赶到现场，一般是 5 min 之内。
查阅了相关资料，也有规定：同幢建筑物内 5 min 内到位，不同幢建筑物之间 10 min 内到位。
问题 3：肾上腺素何时需要稀释？
指南推荐：发生严重过敏反应时，肾上腺素选择肌内注射。
常用成人肌注剂量：1:1000 肾上腺素 0.3～0.5 mg。肌注时不用稀释，可直接注射。
欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素（1 mg/mL），最大剂量为 0.5 mg。如果在 5 min 内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。
提醒：过敏性休克时肾上腺素不可直接静脉使用。可用 0.1～0.5 mg 加生理盐水稀释至 10 mL 缓慢静注。同时应尽快上监护（脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度），这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。
问题 4：如何诊断严重过敏反应？
欧洲变态反应与临床免疫学会（EAACI）将严重过敏反应定义为「严重的、危及生命的全身性系统的过敏性反应」。临床特点是快速出现且危及生命的呼吸、循环系统的问题，不总是伴有相关的皮肤黏膜的改变。符合以下三条中的任何一条，即可诊断严重过敏反应：
问题 5：如何防治对比剂意外事件？
1. 要求在造影检查室内配备各种处理和抢救造影剂反应的药品和器械，包括氧气和心肺复苏器械，并随时可用；
2. 在病人注射对比剂后应有掌握造影剂反应和处理技能的医护人员在场作严密观察。
3. 严重反应应着重于严密观察、及早发现并及时处理和加强现场抢救设施。
4. 对反应的处理要根据不同症状和轻重程度而决定。
（1）一般轻者不需处理，但要密切观察其发展，有时轻度恶心、呕吐等症状可以是严重反应的先兆。
（2）重度反应如严重虚脱、知觉丧失、肺水肿、心脏停搏或心室颤动、严重心律失常和心肌梗塞等必须立即进行抢救。
（3）治疗以对症为主，给予抗过敏、激素、解痉、升压等药物及输氧、维持生命器官功能。
问题 6：严重过敏反应如何急救？
发生严重过敏反应需要立即评估呼吸、循环功能障碍及暴露的环境，及时进行救治。指南建议肌注肾上腺素仍然是作为严重过敏反应的一线治疗。一旦呼吸停止、心脏骤停，应立即进行心肺复苏术。
1. 患者体位：维持舒适体位。平躺伴或不伴抬高腿对低血压患者有帮助。
2. 移除过敏源：停止使用任何可能引起过敏反应的药物。
3. 过敏反应后的心脏骤停：立即按照现行指南开始 CPR。过敏反应引起的心脏骤停时，可能需要延长 CPR 时间。
4. 保持气道通畅：过敏反应可引起气道肿胀并导致梗阻。这将使气道和通气的干预措施（如面罩通气、气管插管，环甲膜切开术）变得困难。
5. 肾上腺素作为一线治疗：在过敏反应发生后的早期使用肾上腺素是最有效的，正确的肌内注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。
6. 尽快吸氧、尽早补液：尽可能使用储氧面罩给予最高浓度的氧。如果患者已气管插管，给予高浓度氧进行通气。建立静脉通路，立即静脉给予容量负荷，成人为 500-1000 mL，注意评估容量反应，必要时继续补。
7. 抗组胺药：作为过敏反应的二线治疗。常规使用 H2 抗组胺药物（如雷尼替丁、西咪替丁）作为过敏反应的初始治疗的证据不足。
8. 糖皮质激素：对于哮喘，成人和儿童早期使用皮质类固醇治疗有益。对于氢化可的松治疗过敏反应的理想剂量，目前尚无明确的证据。
提醒：抗组胺药和糖皮质激素无法对过敏反应的患者起紧急保护作用，因为这两类药起效慢。
9. 其他药物：对肾上腺素无反应的呼吸系统症状患者，可考虑使用沙丁胺醇（吸入或静注）、异丙托溴铵（吸入）、氨茶碱（静注）或镁（静注）以进一步舒张支气管。应注意的是镁是一种血管扩张剂，可加重低血压。
参考文献：
1. 李全生，魏庆宇. 欧洲变态反应与临床免疫学会《严重过敏反应指南》解读. 中国实用内科杂志，2015，35（8）.
2. 张药师. 因过敏抢救「不及时」，医院被判决赔偿 166 万！药评中心.
3. 张斌. 指南：过敏反应的急诊处理. 急诊医学资讯.2017-02-16.
