对乙酰氨基酚（N-acetyl-p-aminophenol）是一种广泛使用的非处方解热镇痛药。推荐治疗量的对乙酰氨基酚通常被认为是安全的, 但它越来越引起全世界的广泛关注，因为它被认为是一个导致急性肝功能衰竭（ALF）的常见原因。
毒理简介
对乙酰氨基酚从小肠吸收，口服片剂 1~2 小时或口服液 30 分钟后可达血清浓度峰值。检测到的水平一般不超过 130umol/L，它依赖于有效的胃排空。它的作用机制并不完全清楚，但被认为与抑制环氧酶和调节内源性大麻素相关。
对乙酰氨基酚吸收后，主要在肝脏经葡萄糖苷酸化和硫酸化，代谢变成水溶性物质，经尿液排出；较小的一部分（10%~15 %）经过细胞色素 P450（同工酶 CYP1A2、CYP2E1,CYP3A4）的羟基化，形成了强力的烷化物对乙酰苯醌亚胺（NAPQI），与葡糖苷酸结合后经胆汁排泄。
对乙酰氨基酚的治疗指数小，因其葡糖苷酸化和硫酸化受限。因此，增加对乙酰氨基酚的剂量，将导致大部分对乙酰氨基酚活化成为 NAPQI，耗尽肝脏中储存的谷胱甘肽。当谷胱甘肽的消耗达到危险水平，NAPQI 将影响肝细胞结构，从而导致肝细胞损伤。
值得注意的是，肝硬化患者对乙酰氨基酚的生物活性被保持，因此，这些患者有 NAPQI 生成的风险。住院病人往往因营养不良、疾病和低体重, 谷胱甘肽储备减少，可能会引起正常推荐剂量的药物应用即可导致肝损害。
临床表现
对乙酰氨基酚诱导的肝毒性特点是服药后 36 小时内血清转氨酶急剧升高。肝细胞损害高峰于药物过量后 2 ~ 5 天出现，可表现为严重的凝血障碍, 肾损伤, 心血管功能障碍、肝性脑病和脑水肿。有趣的是转氨酶升高和凝血障碍峰值出现在服药后第 3 天，但肝性脑病峰值出现在服药后第 5 天。
由于肾脏的代谢活性，对乙酰氨基酚中毒导致的肾功能衰竭可出现在严重肝损伤之前。由于大量 NAPQI 极度抑制线粒体功能，常出现乳酸酸中毒，并于发病的早期出现 。此类乳酸酸中毒的表现出现在发病 24 小时内，然后分解；后期的乳酸酸中毒可能反映容量不足和全身灌注不足。持续性的乳酸酸中毒反映肝脏清除乳酸能力降低，提示不良预后 。
ALF（急性肝衰竭）与慢性肝衰竭急性发作相比，临床表现更为严重和急骤。它的死亡率高达 50%，取决于：服用对乙酰氨基酚后至开始 NAC（乙酰半胱氨酸）治疗的时间、年龄、合并症、凝血障碍严重程度、感染/炎症表现、脑水肿表现 。
持续高氨血症引起脑水肿，导致颅内高压（图 1），这个并发症在肝硬化患者中非常少见。随着肝脏释放氨、乳酸和促炎因子，对乙酰氨基酚诱导的 ALF 对全身和内脏的血液动力学产生显著而急剧的影响。
由于抗炎反应综合症，感染复发很常见。令人意外的是该类患者出血风险很低，这是由于异常的促凝和抗凝因子之间的相互平衡。单次服药的预后好于间歇服药患者。这很可能与多因素相关，如合并症、预后评估的质疑和同时服用的药物。
治疗措施
治疗对乙酰氨基酚过量的原理是补充还原型谷胱甘肽储备，促进 NAPQI 以无毒性方式清除。谷胱甘肽的合成依赖于获得含巯基的氨基酸、左旋半胱氨酸及其前体-乙酰半胱氨酸 (NAC)。即使发病 48 小时后给此类患者服用乙酰半胱氨酸，仍可减少死亡率，尽管这种后期作用机制可能与早期使用有区别，它可能与钠负荷和抗氧化性能有关, 可减少升压药的需求，减轻脑水肿，从而增加 30% 的生存率。
对乙酰氨基酚诱导肝衰竭的随机对照试验研究很少。许多临床干预措施仍建立在经验基础上，或只是采用其它重症病房的方案。在等待自体肝再生或肝移植时应进行 ICU 支持治疗，以保护重要器官功能。对于急诊肝移植患者，不推荐用亚低温治疗来避免脑水肿发生，尽管这种治疗方案在难治性颅高压患者中可能有效。
肝移植可能挽救重症患者生命。但尽早选择患者，需要准确识别那些有移植需要的及能从中获益的人。最佳评价体系是（伦敦）国王学院的标准。肝移植后的存活率在过去的三十年内得到提高，在肝衰竭专科治疗中心，1 年存活率达 80%，5 年存活率达 70%。肝移植后 3 个月内死亡风险最高，与感染、年龄、供体器官少或部分移植、使用 ABO 血型不符的供体肝相关。
值得注意的是，事实上只有少数的对乙酰氨基酚过量患者进行移植。这些患者常与合并症、药物滥用或社会心理学禁忌相关。把白蛋白透析（MARS，分子吸附再循环系统）和血浆置换作为这些患者支持治疗。事实上, 血浆置换和 MARS 增加体循环血管阻力，动脉压和脑灌注。尽管近期一项对 ALF 患者进行的随机对照试验指出，MARS 治疗对等待肝移植患者的存活无明显影响，但这仅是一项试验，使用肝辅助设置是否能改善 ALF 非移植患者生存率还有待证实。
