最近，美国食品和药物管理局（FDA）批准了几种超声弹性技术用以评估肝脏硬度，以期为慢性肝病的治疗和随访提供额外的帮助。对于超声医师而言，有必要深入了解这些肝脏弹性检查的流程及结果，从而为临床医生提供更需要的信息，以利于患者的临床治疗。美国华盛顿大学医学中心的 Chapman 博士等人在 2017 年第 7 期的 J Ultrasound Med 杂志上就此专门发表了社评。
1. 肝硬化及分期
慢性肝病可由多种病因导致，包括酒精、乙型肝炎、丙型肝炎、非酒精性脂肪肝和自身免疫性肝炎等，而肝硬化则是慢性肝病的终末阶段。临床上，肝硬化通常分为代偿期和失代偿期。失代偿期肝硬化预后差，临床表现相对典型，包括消化道静脉出血、腹水、肝性脑病和黄疸等，其中位生存期明显缩短。代偿期肝硬化临床表现常不明显，中位生存期较长，及时恰当的干预措施可阻止病情进展。代偿性期肝硬化患者可根据有无食管胃底静脉曲张进行危险分层。门静脉压力和肝静脉压力梯度（HVPG）是预测静脉曲张的最常用指标。
2. 常用的肝脏超声弹性检查方法
目前，肝脏超声弹性检查的方法有多种，包括瞬时弹性（TE）、声辐射力脉冲（ARFI）、点剪切波弹性（pSWE）、二维 SWE 以及实时弹性成像。TE 检查并不生成超声图像，因此无需超声医师即可方便测量。与 TE 相比，ARFI、SWE 和实时弹性成像均基于超声图像，可保证弹性检查时的准确测量位置，也可对肝脏纤维化进行主观评价，还可在扫查时发现肝细胞肝癌和其他并发症。
ARFI、SWE 和 TE 在诊断肝实质纤维化和肝硬化的准确性相似，而 ARFI 和 SWE 对肝硬度测量的可靠性高于 TE，对于肝纤维化的严重阶段，TE 可能比 ARFI、SWE 有更高的敏感性。随着肝纤维化严重程度增加，SWE 的准确性增加，SWE 可能比 TE 更适合评价纤维化 F2 或更高阶段。对于临床上严重的门静脉高压，SWE 可能比 TE 有更高的技术成功率和更好的诊断价值。
3. 肝脏的非侵入性的超声弹性检查评估
选择弹性检查的理由
HVPG 或肝脏活检评估肝硬化和静脉曲张均为侵入性检查方法，存在发生并发症的危险，临床实用性差。另外，肝脏活检也存在组织学诊断的可变性、取样误差、肝纤维化分布不均等不利因素。超声弹性成像作为一种非侵入性的检查方法，具有安全、便捷、可重复性等优点，不仅可通过评估肝脏硬度提示病情程度，也可监测治疗前后肝纤维化的变化。
判断弹性检查是否有效主要集中在以下几个问题：（1）该方法能否准确判定是否存在肝硬化？（2）若有肝硬化，能否预测是否存在严重门脉高压和胃食管静脉曲张？（3）该方法能否预测或测量治疗的效果？
肝纤维化和肝硬化的弹性评估
超声弹性检查可准确评估慢性肝病的不同阶段，为临床医生治疗决策提供帮助。有研究已证明，TE 检查发现肝硬化的能力优于经临床特征、实验室检查和传统超声检查，有助于诊断临床隐匿性肝硬化，从而能早期治疗和监测。此外，TE 还可增加肝脏活检确诊肝硬化的准确性。有作者认为，弹性检查在评价严重纤维化和肝硬化方面更可靠。
弹性检查不仅可测量肝硬度，还可用于脾硬度评估。随着肝硬化的进展，肝脾硬度均增加，且肝脾之间硬度的差异缩小，这一因素是临床医生评价纤维化出现和严重程度的又一潜在方法。
严重门脉高压和胃食管静脉曲张的弹性评估
超声弹性检查测量的肝硬度能预测食管静脉曲张的出现，也可预测是否存在着较大的静脉曲张。二维 SWE 可准确诊断显著门脉高压，某些弹性方法可预测乙型或丙型肝炎患者食管静脉曲张的存在和严重程度。此外，脾脏硬度与食管静脉曲张的出现、严重程度和出血的风险直接相关，利用 ARFI 测量脾脏硬度可排除静脉曲张的存在。
治疗和预测效果的弹性监测
超声弹性检查另一最具潜力的应用是监测肝纤维化的变化，可用于治疗监测、风险分层和监测并发症。比如，应用恩替卡韦治疗 3 年的慢性乙型肝炎患者肝脏硬度显著降低，反映了肝纤维化的改善。TE 测量的肝硬度可准确预测慢性肝病患者死亡或发生肝脏并发症的风险，从而决定预后和指导管理。
4. 技术操作注意事项
影响肝脏硬度的因素：某些因素可改变肝脏的硬度值，如进食可导致肝脏硬度显著增加，戒酒后肝脏硬度降低等。呼吸对肝实质硬度也存在影响（图 1），而肝酶水平也影响不同程度肝纤维化的界值，不同致病因素（如酒精性肝硬化和病毒性肝硬化）也影响预测重度食管静脉曲张的界值。身体质量指数（BMI）、皮下脂肪厚度、血色素沉着症患者血清铁含量等因素也可能影响弹性的测量。
图 1 一 60 岁无肝病男性受检者分别在正常暂停呼吸时（A）和行乏氏运动时（B）测量的肝脏硬度，前者硬度为 7KPa，而后者为 68kPa
影响弹性可靠性的因素：某些因素可导致肝硬度测量的准确性降低，如年龄、性别和 BMI 等，肝内显著的脂肪变性和炎症活动可导致纤维化评估失误。探头选择不当、丙型肝炎感染、体重过大、身高过矮等因素也可会导致测量失败。
感兴趣区的位置：肝脏内的不同取样位置可影响测值，S5、S7 和 S8 段重复测量的差异性最小，而肝右上叶与纤维化的严重程度相关性最佳。取样深度也很重要，线阵探头的适宜深度为 5～6 cm，凸阵探头为 3～4 cm。测量应在肝被膜下 1.5～2 cm 处进行，线阵探头和凸阵探头在测量肝硬度方面的有效性和准确性相似。
操作者经验：操作者经验影像弹性测量的可靠性，随着操作者经验增加，诊断的准确性增加，为提高测量的可靠性推荐进行培训。
测量次数：不同文献存在分歧，有作者推荐测量 10 次，也有研究认为仅需 1 次即可。建议在开始应用该技术时进行 10 次测量，以后可逐渐减低次数，直至最少次数也可确保准确。
测量的可靠性：肝脏硬度测量的可靠性可以用四分位差（IQR）除以中位数（M）评价，分为非常可靠、可靠和可靠性差 3 组。该分类方法可在不影响监测肝硬化和门静脉高压的诊断效能的基础上增加准确测量患者的数量。
5. 肝脏局灶性病变的弹性检查
超声成像联合弹性技术可用于肝脏肿块性质的评估。有研究分析显示，超声弹性检查在区别肝脏良恶性肿块间有较高的敏感性和特异性。然而，也有研究表明 ARFI、SWE 不能区别肿瘤的良恶性，两者弹性值存在重叠（图 2）。
图 2 一结肠癌广泛肝转移患者的不同转移灶硬度不同，其中一个非常硬，测值 5.2m/s（80.5kPa），而另一转移灶非常软，硬度 3.2m /s（32kPa）
6. 治疗
有些药物可阻滞甚至逆转乙型肝炎、丙型肝炎等所致肝纤维化的病情进展，而超声弹性检查可对纤维化程度进行分期，有利于确定治疗效果和预后，从而可确定监测治疗反应的基线，定制治疗时长。
总结
肝硬化可分为代偿期和失代偿期两组，两组有明显不同的预后。虽然代偿期肝硬化临床上难以发现，但其预后较好，早期治疗可阻止进展。尽管肝活检和 HVPG 的侵入性检测评估纤维化和静脉曲张的风险是有效的，但其侵入性限制了临床应用。超声弹性检查作为评估肝纤维化分期的一种有效和无创的工具，可预测临床上严重的门脉高压、静脉曲张，并可监测治疗的反应。随着新型有效的肝硬化治疗方法普及，超声弹性成像的应用也随之增加。
