快速上手指南:幽门螺杆菌感染处理

2017-07-05 15:20 来源:丁香园 作者:木木-小新
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中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组、全国幽门螺杆菌研究协作组的专家,在第 4 次全国幽门螺杆菌(H.pylori)感染处理共识基础上,借鉴《H.pylori 胃炎京都全球共识》等重要的国际共识,结合我国国情,制定了我国第 5 次幽门螺杆菌感染处理共识,分为 H.pylori 根除指征、诊断、根除治疗、H.pylori 感染与胃癌、特殊人群 H.pylori 感染、H.pylori 感染与胃肠道微生态 6 部分,共 48 条陈述。

H.pylori 根除指征

陈述 1:不管有无症状和并发症,H.pylori 胃炎是一种感染性疾病。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 2:根除 H.pylori 的获益在不同个体间存在差异。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平 100%)

表 1 幽门螺杆菌根除指征

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陈述 3:H.pylori「检测和治疗(test and treat)」策略对未经调查消化不良(uninvestigated dyspepsia)处理是适当的。这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本-效益比和患者意愿等因素。该策略不适用于年龄>35 岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。(证据质量:中;推荐强度:条件;共识水平:100%)。

注:H.pylori「检测和治疗」是一种用非侵入性方法(尿素呼气试验或粪便抗原试验)检测 H.pylori,阳性者即给予根除治疗的策略,国际上广泛用于未经调查消化不良的处理。

陈述 4:H.pylori 胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 5:在作出可靠的功能性消化不良诊断前,必须排除 H.pylori 相关消化不良。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 6:H.pylori 胃炎伴消化不良症状的患者,根除 H.pylori 后可使部分患者的症状获得长期缓解,是优选选择。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 7:H.pylori 感染是消化性溃疡主要病因,不管溃疡是否活动和是否有并发症史,均应该检测和根除 H.pylori。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 8:根除 H.pylori 是局部阶段胃 MALT 淋巴瘤的一线治疗。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 9:服用阿司匹林或 NSAID 会增加 H.pylori 感染患者发生消化性溃疡风险。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 10:长期服用 PPI 会使 H.pylori 胃炎分布发生改变,增加胃体胃炎发生风险,根除 H.pylori 可降低这种风险。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 11:有证据显示,H.pylori 感染与不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素 B12 缺乏症等疾病相关。在这些疾病中应检测和根除 H.pylori。(证据质量:低;推荐强度:条件;共识水平:100%)

陈述 12:H.pylori 胃炎可增加或减少胃酸分泌,根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 13:H.pylori 感染与若干胃十二指场外疾病呈正相关或负相关,但这些相关的因果关系尚未证实。(证据质量:中;推荐强度:条件;共识水平 90.4%)

陈述 14:根除 H.pylori 可显著改善胃黏膜炎性反应,阻止或延缓胃粘膜萎缩、肠化生发生和发展,部分逆转萎缩,但难以逆转肠化生。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

诊断

陈述 1:临床应用的非侵入性 H.pylori 检测试验中,尿素呼气试验是最受推荐的方法,单克隆粪便抗原试验可作为备选,血清学试验限于一些特定情况(消化性溃疡出血、胃 MALT 淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩)。(证据质量:中;推荐强度:条件;共识水平:100%)

陈述 2:若患者无活组织检查(以下简称活检)禁忌,胃镜检查如需活检,推荐快速尿素酶试验作为 H.pylori 检测方法。最好从胃窦和胃体各取 1 块组织进行活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。(证据质量:中;推荐强度:条件;共识水平:100%)

陈述 3:因消化不良症状行胃镜检查无明显胃粘膜病变者也应该行 H.pylori 检测,因为这些患者也可能有 H.pylori 感染。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 4:多数情况下,有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色(H-E 染色)即可作出 H.pylori 感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现 H.pylori 时,可行特殊染色检查。(证据质量:中;推荐强度:条件;共识水平 100%)

陈述 5:如准备行 H.pylori 药物敏感试验,可采用培养或分子生物学方法检测。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平 95.2%)

陈述 6:随着内镜新技术的发展,内镜下观察 H.pylori 感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备,检查医师需要经过相关培训,其准确度和特异性也存在较大差异,因此目前不推荐常规应用。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 7:除血清学和分子生物学检测外,H.pylori 检测前必须停用 PPI 至少 2 周,停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少 4 周。(证据质量:低;推荐强度:条件;共识水平 100%)

陈述 8:H.pylori 根除治疗后,应常规评估其是否根除。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 9:评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验,粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于 4 周进行。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:100%)

根除治疗

陈述 1:H.pylori 对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)呈上升趋势,耐药率有一定的地区差异。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 2:目前 H.pylori 对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍然很低。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 3:H.pylori 对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率>15% 的地区,经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 4:目前推荐铋剂四联(PPI+铋剂+2 种抗生素)作为主要的经验性根除 H.pylori 治疗方案(推荐 7 种方案)。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平:100%)

表 2 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和方法

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注:标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂;2 次/d, 餐前 0.5 h 口服)+2 种抗生素(餐后口服)。标准剂量质子泵抑制剂为艾斯奥美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg(或 20 mg)、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg、艾普拉唑 5 mg,以上选一;标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾 220 mg(果胶铋标准剂量待定)。

陈述 5:除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外,根除方案不分一线、二线,应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后可在其与方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的 H.pylori 抗生素耐药率和个人药物使用史,权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 6:含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗,可作为补救治疗的备选方案。(证据质量:很低;推荐强度:强;共识水平:95.2%)

陈述 7:补救方案的选择应参考以前用过的方案,原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星,则应避免再次使用。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 8:推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为 10d 或 14d。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 9:不论初次治疗或补救治疗,如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案,应进行药物敏感试验。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平 95.2%)

陈述 10:抑酸剂在根除方案中起重要作用,选择作用稳定、疗效高、受 CYP2C19 基因多态性影响较小的 PPI,可提高根除率。(证据质量:低;推荐强度:条件;共识水平:100%)

陈述 11:青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:①四环素+甲硝唑;②四环素+呋喃唑酮;③四环素+左氧氟沙星;④克拉霉素+呋喃唑酮;⑤克拉霉素+甲硝唑;⑥克拉霉素+左氧氟沙星。(证据质量:低;推荐强度:条件;共识水平:100%)

H.pylori 感染与胃癌

陈述 1:目前认为 H.pylori 感染是预防胃癌最重要可控的危险因素。(证据质量:高;推荐强度:强;共识水平:95.2%)

陈述 2:胃粘膜萎缩和(或)肠化生发生前实施 H.pylori 根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 3:血清胃蛋白酶原和 H.pylori 抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平:95.2%)

陈述 4:根除 H.pylori 预防胃癌在胃癌高发区人群中有成本-效益比优势。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 5:在胃癌高发区人群中,推荐 H.pylori「筛查和治疗」策略。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平:95.2%)

陈述 6:推荐胃癌高风险个体筛查和根除 H.pylori。(证据质量:中;推荐强度:强;共识水平 95.2%)

陈述 7:根除 H.pylori 后有胃黏膜萎缩和(或)肠化生者需要随访。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平 100%)

陈述 8:应该提高公众预防胃癌的知晓度。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 9:有效的 H.pylori 疫苗将是预防感染的最佳措施。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平 100%)

特殊人群 H.pylori 感染

陈述 1:不推荐对 14 岁以下儿童行常规 H.pylori 检测。推荐对消化性溃疡儿童行 H.pylori 检测和治疗,因消化不良性内镜检查的儿童建议行 H.pylori 检测与治疗。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平:100%)

陈述 2:老年人(年龄>70 岁)根除 H.pylori 治疗药物不良反应风险增加,因此对老年人根除 H.pylori 治疗应该进行获益-风险综合评估,个体化处理。(证据质量:低;推荐强度:强;共识水平:100%)

H.pylori 感染与胃肠道微生态

陈述 1:H.pylori 根除治疗可短期影响肠道菌群,其远期影响尚不明确。(证据质量:低;推荐强度:条件;共识水平:95.2%)

陈述 2:某些益生菌可在一定程度上降低 H.pylori 根除治疗引起的胃肠道不良反应。(证据质量:中等;推荐强度:强;共识水平:95.2%)

陈述 3:益生菌是否可提高 H.pylori 根除率尚有待更多研究证实。(证据质量:低;推荐强度:条件;共识水平:100%)

编辑: 李晴

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