一文读懂:儿童急性胰腺炎的诊治特点

2017-06-27 09:53 来源:丁香园 作者:李家速
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近年来儿童急性胰腺炎发病率有不断增加的趋势,那么其与成人急性胰腺炎相比有什么特点呢?来自美国匹兹堡大学医学中心儿童医院的专家查阅了近年来发表的重要文献,综述了儿童急性胰腺炎的定义、流行病学、危险因素、诊断和治疗等方面的特点,发表在近期的 Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology 杂志上。

儿童急性胰腺炎定义

诊断为儿童急性胰腺炎至少满足以下 3 个条件中的 2 个:

1. 提示或可比得上急性胰腺炎的腹痛(<3 岁小儿或病危儿童可缺失此症状);

2. 血清淀粉酶或脂肪酶水平至少高于正常值上限 3 倍;

3. 提示或可比得上急性胰腺炎的影像学特征。

儿童急性胰腺炎流行病学 

过去的 20 年,儿童急性胰腺炎发病率不断增加。目前发病率为每年 3~13/10 万人,与成人发病率每年 5~45/10万 人存在部分重叠。急性胰腺炎更常见于>5 岁的儿童,但各年龄段儿童疾病的严重程度相似。

儿童急性胰腺炎危险因素

儿童急性胰腺炎的危险因素有:胆道疾病(33%)、药物(26%)、系统性疾病(10%)、腹部创伤(9%)、感染(8%)、代谢性疾病(5%)、先天性代谢缺陷等,不同年龄段危险因素略有差异。如先天性代谢缺陷更常见于婴幼儿和<2 岁的儿童,而胆道疾病常见于>11 岁的儿童。急性复发性胰腺炎则多归因于遗传性危险因素。超过1/5的患者具有一个以上的危险因素。

1. 胆道疾病  

胆总管结石嵌顿引起的胆源性急性胰腺炎最常见,占急性胰腺炎的 3%~30%,是儿童急性胰腺炎最常见的危险因素。血清转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转移酶水平升高是儿童胆源性胰腺炎的典型表现,也是该危险因素的有效预测因子。但 10%~25% 急性胆源性胰腺炎患者上述生化指标中的一个或多个可在正常参考值范围。

2. 解剖学结构变异  

胰胆管系统的解剖学结构变异占儿童急性胰腺炎病例的 5%~20%,包括胰腺分裂、胰胆管汇流异常、胆管囊肿、环状胰腺、肠道重复畸形等。最常见的是胰腺分裂,胰液通过近端 Santorini 副胰管而不是 Wirsung 主胰管引流,胰液引流不畅引发急性胰腺炎。争议在于约 7% 的正常人也可存在胰腺分裂的解剖异常,且有研究报道,行副乳头括约肌切开术可减少胰腺炎的发病率。其他导管解剖学异常多与胰液引流障碍有关。断层成像是评估儿童急性复发性胰腺炎的重要组成手段。

3. 系统性疾病 

急性胰腺炎常与系统性疾病有关,最常见如败血症和溶血性尿毒症综合征。与急性胰腺炎有关的自身免疫性疾病包括系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、川崎病和炎症性肠病 IBD 等。IBD 患者急性胰腺炎风险增加的原因主要是药物因素,药物可诱发胰腺炎、伴远端胆总管狭窄的原发性硬化性胆管炎、自身免疫性胰腺炎 AIP。克罗恩病患者发生胰腺炎多与十二指肠炎症导致壶腹周围水肿和增加胆管结石发生率有关。30% 的年轻 AIP 患者,即 II 型 AIP 或特发性导管中心性胰腺炎患者同时可被诊断为 IBD。

4. 药物  

常见可引起儿童急性胰腺炎的药物有丙戊酸、门冬酰胺酶、强的松、甲硝唑、四环素、6-巯基嘌呤和美沙拉嗪。约1/3药物相关的胰腺炎儿童同时存在其他危险因素,但大部分机制尚不清楚,可能包括免疫介导、过敏反应、对胰腺腺泡细胞的直接毒性作用、应激反应等机制。

5. 创伤  

钝性腹部创伤引起的急性胰腺炎多提示胰管断裂可能。儿童常见的创伤事件包括:自行车把手伤、机动车交通事故、运动损伤、坠楼和故意伤害等。

6. 遗传基因变异  

单独由遗传基因变异导致的儿童急性胰腺炎发作机理目前尚不清楚。但 PRSS1、SPINK1、CFTR 和 CTRC 等基因突变在儿童急性复发性胰腺炎中发挥重要作用。

7. 感染  

主要有可引起流行性腮腺炎、流感、肝炎、疱疹的病毒,以及沙门氏菌、伤寒等细菌。

8. 代谢因素  

代谢异常是急性胰腺炎不常见的危险因素,最常见的是糖尿病酮症酸中毒,其次是高甘油三脂血症和高钙血症。大部分高钙血症相关的胰腺炎患者多伴有原发性甲状旁腺机能亢进。

9. 特发性因素

约1/4儿童急性胰腺炎被认为是特发性的,但随着对结构性和遗传性危险因素的研究识别,特发性因素(20%)占比有所下降。

儿童急性胰腺炎诊断 

1. 腹痛  

急性胰腺炎最常见的症状是腹痛,但<3 岁小儿患者很少主诉有腹壁疼痛向背部放射。对不会说话的婴幼儿来说,非特异性易激惹或可代替腹痛作为常见的不适症状,可结合体格检查发现的一定程度的腹部柔韧性表现加以诊断。

2. 血清淀粉酶或脂肪酶水平  

研究发现,在诊断各年龄组儿童急性胰腺炎时,血清脂肪酶水平较淀粉酶水平具有更高的敏感性和特异性。由于胰腺淀粉酶直到婴儿后期阶段才完全充分表达,因此相较于脂肪酶,可能错过1/3的婴幼儿急性胰腺炎患者。

3. 影像学表现  

怀疑急性胰腺炎需行影像学检查评估的指征有:建立急性胰腺炎诊断;排除其他原因引起的急腹症;确定胰腺炎危险因素,尤其是胆道疾病;判断胰腺局部并发症,如坏死。

影像学检查首选腹部超声,后续进一步检查可选择 CT、MRI 或 MRCP 等,以充分评估胰腺并发症如坏死、急性液体积聚、胰管断裂、假性囊肿或排除胆源性胰腺炎等。

儿童急性胰腺炎治疗

1. 一般原则  

(1)充分的疼痛控制;

(2)消除诱发危险因素,如远端胆总管结石嵌顿、可疑药物、升高的血清甘油三酯或血钙水平等;

(3)预防向重症急性胰腺炎进展,如多器官功能衰竭或胰腺液体积聚,尤其是坏死;

(4)控制胰腺炎并发症,包括应激性溃疡、胃肠道出血、门静脉血栓形成或肠梗阻等,同时还要考虑患者所患其他疾病。

(5)要谨慎使用阿片类药物,外加的内镜、药物、手术等治疗要考虑个体化因素。

2. 静脉补液  

儿童急性胰腺炎诊治指南多来自对成人指南的修改,包括病初的 12~24 小时积极的静脉补液(10~20 ml/kg 晶体液,尤其是林格液),多于维持水平的连续补液持续至少 24 小时,其后根据患儿尿量、平衡耐受口服或肠内补给情况可酌情减少补液量。乳酸盐林格液可减少成人系统性炎症指标,但能否减少儿童患者血清炎症指标或减缓向系统性炎症反应综合征进展的确切收益还有待证实。

3. 营养支持  

研究发现,早期肠内营养较完全肠外营养可降低重症急性胰腺炎患者死亡率。肠内营养通常在发病 24~48 小时内经鼻空肠管喂养低热量的复合或要素配方,但其在儿童患者中应用还需要严密的临床试验来证实。对于高甘油三脂血症患者,静脉补液及短期禁食通常可有效降低血清甘油三酯水平,有必要的话可加用胰岛素,持续不降则可能需要血浆置换。有趣的是,甲基丙二酸血症或丙酸血症胰腺炎患者在纠正酸平衡后胰腺炎发作次数明显减少。

4. 支持治疗及并发症的预防  

支持治疗包括预防胃肠道出血的抑酸治疗、胆源性胰腺炎结石嵌顿或并发胆管炎的 ERCP 或其后的胆囊切除治疗、胰腺液体积聚则要等 6~8 周再根据内容物性质做相应处理。非坏死性液体积聚多可自行吸收,坏死性液体积聚多需要>4 周等待囊壁成熟,选择内镜、经皮还是手术引流多取决于术者经验和现有技术条件。

抗菌药物可在确诊感染性坏死或高度怀疑感染时使用,可根据坏死组织清除术标本培养结果调整。假性囊肿多在急性胰腺炎控制数周后形成,大部分通常可保守治疗好转,也可放置胰管支架,尤其是在胰管断裂的情况下。有症状的假性囊肿引起肠外梗阻或疼痛可行引流术治疗。

5. 住院时间 

儿童急性胰腺炎患者平均住院时间为 5 天,大约1/4患者会急性复发。

急性胰腺炎和急性复发性胰腺炎

1. 病因学比较

胰腺炎单次发作的危险因素有:血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、γ谷氨酰转移酶、甘油三酯和血钙水平,右上腹部超声或断层影像学检查等。而对于复发患者,除了上述危险因素外,还有 MRCP(尤其是造影剂增强扫描)、基因突变等。

2. 预防复发

(1)经验性胆囊切除术可改善胰腺炎预后。

(2)20%~40% 急性复发性胰腺炎患者在确诊后 2~5 年可进展到慢性胰腺炎,危险因素包括饮酒、吸烟,确切机制还有待进一步研究。

总之,过去十年在儿童胰腺炎的危险因素和诊治等方面取得了诸多进展。而随着对急性胰腺炎相关基因和解剖学变异的深入研究,特发性胰腺炎占比已有所下降。儿童急性胰腺炎治疗需要早期的积极补液、营养支持和充分的疼痛控制,以及消除诱发因素等。急性复发性胰腺炎易向慢性胰腺炎进展,其具体机制有待进一步研究。

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编辑: 赵双

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