笔者在普外工作 10 年，诊治过万例腹痛患者，算一个老司机，但确是第一次第一次遇到这个特殊的「阑尾炎」患者。
各位如果感兴趣，不妨先看看病例资料，自己挑战下，看能否判断准确。
病例资料
患者女性，65 岁，因「右下腹疼痛 10 小时」由急诊科以「急性阑尾炎」为诊断收入普外科。
患者腹痛剧烈，诉难以忍受，并伴有呕吐。
简要查体：血压 190/130 mmHg，急性病容，肥胖，腹肌软，上腹轻压痛，右下腹压痛，反跳痛可疑。
这就奇怪了：虽然患者临床症状非常严重，但由上述查体情况来看，患者体征并不严重。
是患者痛感过于敏感，还是查体有疏忽之处？又或许急诊做出的「阑尾炎」的诊断不成立？看来需要获取更多的信息来协助判断病情。
询问病史，诉既往有高血压病史，有妇科恶性肿瘤手术+化疗史。否认心脏病、糖尿病及其他病史。
急诊科检查及结果如下：
腹部超声提示：未见积液、肿块。
尿常规、立位腹平片等检查结果均提示：未见异常。血常规结果提示：白细胞 9.1×10^9/L，在正常范围；中性粒细胞比率 0. 91，偏高。
以上检查显然不足以明确诊断，需继续完善检查。同时为缓解患者痛苦，去做检查前予肌注曲马多 0.1。
入院后第一波检查及结果如下：
心电图结果显示：房颤、ST 改变。
腹部 CT 平扫提示：肝囊肿、左肾盏小结石、腹部动脉多发钙化，未见能解释腹痛症状的异常影像。
抽血化验结果如下：D-二聚体 1.4ug/ml，BNP705 pg/ml，肌红蛋白 122 ng/ml。
患者仍腹痛剧烈，想不到连曲马多这么强效的止痛药的止痛效果都不理想。
综上可见，患者确确实实存在明显的「症征不相符」的情况，具体表现为：腹痛剧烈程度大于体征表现出的程度，而且大于影像学结果显示的程度。
老年人阑尾炎确实可表现为「症征不相符」，但却是与该例相反的情况，即腹痛程度小于体征及影像学结果。故初步排除阑尾炎。
那么，问题来了，诊断考虑为哪种疾病？下一步应做什么检查来明确诊断？
笔者考虑患者系血管源性疾病可能性大，故予联系夜班急诊行增强 CTA，同时肌注杜冷丁 100 mg+低分子肝素 5000u。
腹部 CTA 结果如下图所示：
此时，是否能得出确切的诊断了？
答案揭晓
仔细看腹部 CTA，如下图标示：
可以看到，右肾梗死诊断明确，治疗上以尽早抗凝为主。
最后附上报告单供对照查看：
质疑
本病例带个我们的经验为：对于症征不符、症状与影像结果不符者，需高度怀疑血管性疾病的可能。
但纵观整个病例，不难发现，主治医师在处理措施上存在易引起争议之处，主要体现在如下两个问题上：
1. 剧烈腹痛来诊的病人，能不能用强效止痛药？
质疑点：教科书上明确指出：对于腹痛来诊的病人，应用强效止痛药很可能会掩盖病情，导致对病情判断失误，造成误诊误治、延误病情。
主治医师观点：教科书上的一些知识已经落伍，需要更新。2015 年日本多个医学会联合发表的《急腹症的初级治疗指南 2015》推荐，无论腹痛原因，在诊断明确前均可进行早期镇痛。
指南推荐，首选镇痛药为非甾体类抗炎药，推荐 1000 毫克对乙酰氨基酚静脉注射；也可以使用阿片类药物，或加用解痉止痛药。另外，口服止痛药不作为推荐。
因为镇痛药只是减轻疼痛症状，并不会改变体征，更不会改变生化结果或者影像学特征。镇痛药可缓解腹痛患者的烦躁情绪，使腹肌放松，这样反而有助于发现阳性体征。对于该患者，其腹痛剧烈，已经导致其心率增快、血压升高，强效止痛是很有必要的。
2. 怀疑是血管梗死性疾病，但尚未行腹部 CTA 检查来证实，此时应用低分子肝素抗凝治疗是否太激进？
质疑点：虽然说腹痛症状体征不符合的首先考虑血管疾病，结合患者有房颤病史，理应先考虑血管栓塞性疾病，但是在 CTA 检查结果来确定诊断之前就应用低分子肝素，是有很大风险的。万一不是此类疾病，而因应用低分子肝素导致病情加重、其他部位出血则就问题大了。
主治医师观点：使用低分子肝素前，已出平扫 CT 结果，基本排除穿孔、大血管病变等，考虑小血管或局限性病因，使用低分子肝素是有底气的。
思考
对于第一点质疑，冲突点在于医学专业知识更新的滞后。
解决方案为：关注最新指南发布情况，关注专业领域的最新研究进展。如果你平时比较忙、没有读英文文献的习惯，不要忘了我们普外时间微信公众号。我们会持续对国内外最新重要研究成果进行追踪报道，然后通过普外时间推送给关注我们的每一位医生。
至于第二点质疑，说实话，单纯从专业知识角度来看是有理有据的，即 CTA 结果明确诊断为肾梗死之前不应用抗凝药的做法是完全合理的。但这种合理性导致的结果是：肾梗死的抗凝治疗启动时间会相对延后，可能会使最终治疗效果降低。
而与之相反，万一该患者最终诊断不是缺血性疾病，则会被指责「缺少指征的情况下使用抗凝药」。
一种谨小慎微，反复权衡利弊，最大程度地降低行医风险，却不利于患者预后；一种胆大心细，始终以病人为中心，及时地给予了最及时的治疗，但却大大增加了行医风险。作为医生，你会选择哪种做法？作为患者，你希望医生选择哪个？
你若性命相托，我必全力以赴。若要医生毫无顾忌地全力以赴，你必须给予其足够的信任与尊重；而若要获取社会的信任与尊重，医生必须格尽职守、尽心尽力。
各位医生/患者，你们做到了吗？
参考文献
1.Mayumi T, Yoshida M, Tazuma S，et al.Practice Guidelines for Primary Care of Acute Abdomen 2015.J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2016 Jan;23(1):3-36.
附作者简介：
