相信很多临床医生都有过这样的经历，有些糖尿病患者做完一个肝胆彩超后，会发现有脂肪肝；或有些检查报告脂肪肝的患者，追问病史却有糖尿病。事实上，据相关数据统计，2 型糖尿病（T2DM）患者非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患病率高达 21%~78%[1]。
如果理不清 T2DM 和 NAFLD 的联系，则极容易出现误诊，如当糖尿病患者在血糖控制不稳时，出现乏力，腹部不适、腹痛腹胀等非特异性症状时，可能只考虑糖尿病长期血糖控制不稳导致植物神经病变引起的胃轻瘫，或直接分离与糖尿病的关系。不以「一元论」的诊疗思路，单纯考虑胃炎，粗暴地使用抑酸护胃的药物，这对于患者的病情发展都是一个延误。与此同时，绝大数脂肪性肝病起病隐匿，在实验室检查结果上常表现 ALT、AST、ALP 的轻中度升高，常只给予定期复查或暂时的护肝治疗。
1. 哪些情况需要我们怀疑或关注 T2DM 合并 NAFLD？
绝大部分脂肪性肝病发病缓慢，常无明显症状，但当患者出现恶心、呕吐、右上腹部不适、肝区隐痛、皮肤瘙痒或实验室检测提示 ALT、AST、ALP 升高时，应该考虑 T2DM 合并 NAFLD。
2. 接下来该如何做？
1）并追问患者病史：①是否有嗜酒史：这为了和酒精性脂肪性肝病鉴别。在 NAFLD 的诊断标准中，要求患者无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于每周 140 g（女性＜每周 70 g）。②是否有肝炎病史：为了和病毒性肝炎相鉴别，病毒性肝炎可使肝酶升高，并且建议完善乙肝两对半检查。③目前服用的药物：为了排除药物性肝病；糖尿病患者口服的降糖药物中，有报道，磺酰脲类药物可使肝酶升高、胆汁淤积。
2）该做哪些检查进一步明确诊断：①肝功能、甲乙丙肝；②B 超检查：准确率高达 70%～80%;③CT 扫描：平扫肝脏密度普遍降低，肝脾平扫密度比值 ≤ 1 可明确脂肪性肝病的诊断：a. 轻度脂肪肝: 肝/脾 CT 比值 ≤ 1；b. 中度脂肪肝：肝/脾 CT 比值 ≤ 0.7，肝内血管显示不清；c. 重度脂肪肝：肝/脾 CT 比值 ≤ 0.5，肝内血管清晰可见。④肝穿刺活组织检查仍然是脂肪性肝病确诊 NAFLD 的重要方法，主要适用于无症状可疑的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）或与恶性肿瘤难以鉴别的脂肪性病变或客观评价脂肪变性。
3）还需要与哪些疾病相鉴别：糖尿病胃轻瘫、全胃肠外营养、肝豆核变性、自身免疫性肝病、肝源性糖尿病、原发性血色病、肢端肥大症等。
3. 治疗原则
1）培养健康的生活方式和行为：低糖低脂平衡膳食，减少脂肪摄入，增加膳食纤维含量；中等有氧运动，每周 4 次以上，累计锻炼时间不少于 150 分钟。
2）控制体重，对于超重或肥胖的患者，减体质量 7%～10% 是生活干预的目标，能够改善肝脏酶学和组织学 ［2］。
3）减少附加打击：NAFLD 患者应注意避免体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术减肥 ［3］。避免接触肝毒物质，慎重使用有肝毒性的药物和保健品。
4）药物选择：
a. 熊去氧胆酸：具有增加胆汁中脂质的分泌、膜稳定、细胞保护及免疫调节作用。
b. 护肝去脂药物：必须磷脂具有膜稳定作用，同时对机体脂肪的吸收、转运起到重要作用。
c. 双环醇：可降低 ALT/AST 水平，清除自由基和抗脂质过氧化，防治氧化应激导致的肝细胞炎性损伤，保护肝细胞和细胞器 ［4］。
d. 复方甘草酸苷具有调节免疫、抑制肝细胞损伤、促进肝细胞增殖等作用，能有效改善肝功能异常。
e. 前列地尔：前列地尔有改善微循环，促进肝内血流，因患者肝内脂肪增多可压迫周围血管导致肝内缺血、缺氧导致肝细胞死亡，故可选用前列地尔改善微循环。
f. 降糖药物的选择：众所周知，二甲双胍可以改善外周和肝脏胰岛素敏感性，减少肝脏脂肪累积，减轻脂肪对肝细胞的损伤，减低炎症因子α水平，改善胰岛素抵抗，所以，当 T2DM 合并 NAFLD 时，可酌情考虑更改降糖方案。在近来有关研究中 ［5］，利那鲁肽联合二甲双胍治疗 T2DM 合并 NAFLD 时可以有效调节糖脂代谢紊乱、减少肝脂肪变程度及肝脏炎症损伤。
4. 临床经验分享
1）降糖方案的更改，有降糖药物影响肝脏，应避免使用；其次由于患者降糖方案的个体化治疗，每个患者初始选择的药物也不通，当发现患者合并 NAFLD 时，可再次更换成二甲双或联合利那鲁肽等治疗。
2）至今尚无明确证据证明降脂药物对肝内脂肪沉积有减轻作用，所以，当患者没有高血脂时，原则上不建议使用降脂药物。
3）复方甘草酸苷长期使用过程中可能出现低钾血症、血压升高、水钠潴留等情况，使用过程中应监测电解质或血压情况等，如果患者有高血压，可选用其他的护肝药物，如双环醇等。
4）如肝酶达到正常时，应用护肝药物例如双环醇应缓慢减量直至停止，以免肝酶反弹性升高。
参考文献：
[1] 中华医学会内分泌学学分会「非酒精性肝脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗指南」2010 版.
[2] 何方平 非酒精性脂肪肝性肝病的治疗：欧洲肥胖-2 型糖尿病-消化临床实践指南解读. 中华肝脏病学杂志 2017 年 2 月第 25 卷 2 期.
[3] 徐欣昌，鲁春燕主编. 消化系统疾病. 北京：人民卫生出版社, 2012.04.
[4] 王宇明. 抗炎护肝药物的作用机制及地位 [J]. 中华肝脏病杂志.2011,19(1):76-77.
[5] 郭伟, 高明松, 彭聪, 李伟, 周杨. 利拉鲁肽联合二甲双胍对 2 型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病肝脂肪变的影响 [J]. 中国现代医学杂志,2016,(第 13 期).
