新生儿坏死性小肠结肠炎是围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现的急性坏死性肠道疾病。多发生于早产儿，死亡率高。
医师汇报病历
患儿，男，GA 29wk，出生体重 1.32kg，Apgar 评分 1 分钟 6 分，5 分钟 8 分，出生后经气管滴入肺泡表面活性物质，常频呼吸机辅助通气 36h 后改为 NCPAP 辅助通气 4 天。出生后给予静脉营养 7 天，现 14 日龄，无需氧疗，全肠道内喂养。昨日出现腹胀，呕吐未消化奶液 4 次，近 2 日未大便，不发热。
体查：T 36.8℃，P 140 次/分，R 46 次/分，体重 1.41kg，精神反应稍差，皮肤无黄染，微循环尚可，心肺未见异常。腹膨隆、可见肠型，脐部无异常，腹尚软，肝右肋下 2cm、质软，肠鸣音明显减弱。
辅助检查：血常规 WBC 12.8×109/L，N 0.61，L 0.39。CRP 0.26 mg/dL (正常范围：0～0.3 mg/dL)。腹部 X 线正侧位：肠道明显胀气，肠袢分布不对称，部分肠袢固定，肠壁增厚，可疑肠壁积气影，未见门脉积气，未见游离气体。
目前诊断：早产儿腹胀、呕吐查因。
修正诊断：新生儿坏死性小肠结肠炎。
治疗：禁食、持续胃肠减压、静脉联合应用抗生素、对症支持治疗。患儿 2 天后腹胀明显减轻、精神反应好转，禁食及应用抗生素共 7 日。
主任常问实习医师的问题
1．什么是新生儿坏死性小肠结肠炎 (neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)？
答：NEC 是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现，以肠壁囊样积气和门静脉充气征为 X 线特征的新生儿肠道疾病。多发生于早产儿，死亡率高。
2．NEC 的诊断标准是什么？
答：（1）临床表现：喂养不耐受，腹胀，血便，和 (或) 败血症；
（2）实验室检查：血象异常，代谢性酸中毒，电解质紊乱 (尤其是低钠血症)，大便隐血阳性，和 (或) 血、大便培养阳性；
（3）影像学检查：肠管扩张，肠袢固定，肠壁增厚，肠间积气，门脉积气，重者可肠穿孔。
主任常问住院医师、主治医师的问题
1. NEC 的高危因素有哪些？
答：高危因素有：
(1) 早产；
(2) 窒息及急性心肺疾病；
(3) 肠道内喂养，包括肠道本身发育不完善及喂养方式不当；
(4) 红细胞增多症；
(5) 输注红细胞或其它血液制品；
(6) 肠道内病原菌滋生。
2．NEC 在早产儿及足月儿的好发时间分别是？
答：早产儿 (特别是极低出生体重儿) 好发时间是 14～20 日龄，随肠道内喂养开始时间的不同而变化；足月儿好发时间是出生后第 1 周。
3．NEC 的主要病理生理学改变是什么？
答：病理生理改变是肠道缺血和各种感染因子所致的肠壁损伤，导致的肠粘膜完整性受损；加上肠道喂养使肠道内渗透压改变，病原菌滋生，透过被损伤的肠粘膜在肠壁间繁殖，导致肠壁间积气或门脉积气的发生；随着病变发展，最终导致肠壁坏死、肠穿孔和腹膜炎。
4．NEC 腹部 X 线影像学检查的疑似和确诊依据分别是什么？
答：疑似依据：不对称的异常肠袢分布，肠袢固定，肠壁增厚及可疑的肠壁间积气影。确诊依据：肠壁间积气影，门脉积气影。
5．新生儿坏死性小肠结肠炎的基本临床治疗包括哪些方面？
答：(1) 禁食 (1～2 周)；
(2) 持续胃肠减压；
(3) 如果脐静脉置管，则拔除；
(4) 联合静脉应用抗生素 (1～2 周)；
(5) 密切监测：生命体征，腹围，肠道出血症状和体征，出入水量，尿量 (维持尿量在 1～3 ml/kg/hr)，电解质 (主要是血钾和血钠)；
(6) 完善有关全身感染的实验室检查 (血和大便培养，全血象，CRP，电解质，血气，血糖，乳酸值) 和腹部影像学检查 (每 6～8h 复查腹部 X 线正侧位片)；
(7) 静脉营养支持；
(8) 必要时气管插管和呼吸机辅助呼吸，禁用 NCPAP。
主任总结
1. 入院诊断：同意诊断为「新生儿坏死性小肠结肠炎」。
2. 诊断依据：早产极低出生体重儿，突现腹胀、呕吐等症状，精神反应欠佳，腹部 X 线异常影像学改变。该患儿起病后，首先且最重要的处理是禁食、胃肠减压及密切监测，同时完善实验室检查。
3. 发病机制：与早产儿肠壁发育不完善、肠壁血液循环障碍导致肠粘膜完整性受损有关。肠道内喂养在 NEC 的发病机制，目前尚不完全清楚，倾向于以下解释：
(1) 肠道内喂养为肠道内病原菌的繁殖提供了适当营养物质；
(2) 食物或药物导致了肠粘膜渗透压的改变或直接导致了肠粘膜损伤；
(3) 相对于新鲜母乳，储藏的母乳或配方奶存在免疫保护因子的不足。
4. NEC 分级：临床上分为 3 级：I 级、II 级 (包括 IIA 和 IIB 级)、和 III 级 (包括 IIIA 和 IIIB 级)，见表 1。
5. 以下情况需外科干预：
(1) 剖腹探查帮助明确诊断；
(2) 腹腔引流；
(3) 临床表现迅速恶化，存在以下情况之一且内科治疗无效：
①肠袢固定持续时间超过 24 小时；
②右下腹部有明确包块；
③腹壁发红或颜色发暗；
④自发性肠穿孔。
本文作者：湘雅三医院 黑明燕
审稿专家：东南大学附属徐州医院 高翔羽
