主任查房:新生儿坏死性小肠结肠炎诊疗 7 问答

2017-04-17 13:30 来源:丁香园 作者:黑明燕
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新生儿坏死性小肠结肠炎是围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现的急性坏死性肠道疾病。多发生于早产儿,死亡率高。

医师汇报病历

患儿,男,GA 29wk,出生体重 1.32kg,Apgar 评分 1 分钟 6 分,5 分钟 8 分,出生后经气管滴入肺泡表面活性物质,常频呼吸机辅助通气 36h 后改为 NCPAP 辅助通气 4 天。出生后给予静脉营养 7 天,现 14 日龄,无需氧疗,全肠道内喂养。昨日出现腹胀,呕吐未消化奶液 4 次,近 2 日未大便,不发热。

体查:T 36.8℃,P 140 次/分,R 46 次/分,体重 1.41kg,精神反应稍差,皮肤无黄染,微循环尚可,心肺未见异常。腹膨隆、可见肠型,脐部无异常,腹尚软,肝右肋下 2cm、质软,肠鸣音明显减弱。

辅助检查:血常规 WBC 12.8×109/L,N 0.61,L 0.39。CRP 0.26 mg/dL (正常范围:0~0.3 mg/dL)。腹部 X 线正侧位:肠道明显胀气,肠袢分布不对称,部分肠袢固定,肠壁增厚,可疑肠壁积气影,未见门脉积气,未见游离气体。

目前诊断:早产儿腹胀、呕吐查因。

修正诊断:新生儿坏死性小肠结肠炎。

治疗:禁食、持续胃肠减压、静脉联合应用抗生素、对症支持治疗。患儿 2 天后腹胀明显减轻、精神反应好转,禁食及应用抗生素共 7 日。

主任常问实习医师的问题

1.什么是新生儿坏死性小肠结肠炎 (neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)?

答:NEC 是以腹胀、呕吐及便血为主要临床表现,以肠壁囊样积气和门静脉充气征为 X 线特征的新生儿肠道疾病。多发生于早产儿,死亡率高。

2.NEC 的诊断标准是什么?

答:(1)临床表现:喂养不耐受,腹胀,血便,和 (或) 败血症;

(2)实验室检查:血象异常,代谢性酸中毒,电解质紊乱 (尤其是低钠血症),大便隐血阳性,和 (或) 血、大便培养阳性;

(3)影像学检查:肠管扩张,肠袢固定,肠壁增厚,肠间积气,门脉积气,重者可肠穿孔。

主任常问住院医师、主治医师的问题 

1. NEC 的高危因素有哪些?

答:高危因素有:

(1) 早产;

(2) 窒息及急性心肺疾病;

(3) 肠道内喂养,包括肠道本身发育不完善及喂养方式不当;

(4) 红细胞增多症;

(5) 输注红细胞或其它血液制品;

(6) 肠道内病原菌滋生。

2.NEC 在早产儿及足月儿的好发时间分别是?

答:早产儿 (特别是极低出生体重儿) 好发时间是 14~20 日龄,随肠道内喂养开始时间的不同而变化;足月儿好发时间是出生后第 1 周。

3.NEC 的主要病理生理学改变是什么?

答:病理生理改变是肠道缺血和各种感染因子所致的肠壁损伤,导致的肠粘膜完整性受损;加上肠道喂养使肠道内渗透压改变,病原菌滋生,透过被损伤的肠粘膜在肠壁间繁殖,导致肠壁间积气或门脉积气的发生;随着病变发展,最终导致肠壁坏死、肠穿孔和腹膜炎。

4.NEC 腹部 X 线影像学检查的疑似和确诊依据分别是什么?

答:疑似依据:不对称的异常肠袢分布,肠袢固定,肠壁增厚及可疑的肠壁间积气影。确诊依据:肠壁间积气影,门脉积气影。

5.新生儿坏死性小肠结肠炎的基本临床治疗包括哪些方面?

答:(1) 禁食 (1~2 周);

(2) 持续胃肠减压;

(3) 如果脐静脉置管,则拔除;

(4) 联合静脉应用抗生素 (1~2 周);

(5) 密切监测:生命体征,腹围,肠道出血症状和体征,出入水量,尿量 (维持尿量在 1~3 ml/kg/hr),电解质 (主要是血钾和血钠);

(6) 完善有关全身感染的实验室检查 (血和大便培养,全血象,CRP,电解质,血气,血糖,乳酸值) 和腹部影像学检查 (每 6~8h 复查腹部 X 线正侧位片);

(7) 静脉营养支持;

(8) 必要时气管插管和呼吸机辅助呼吸,禁用 NCPAP。

主任总结

1. 入院诊断:同意诊断为「新生儿坏死性小肠结肠炎」。

2. 诊断依据:早产极低出生体重儿,突现腹胀、呕吐等症状,精神反应欠佳,腹部 X 线异常影像学改变。该患儿起病后,首先且最重要的处理是禁食、胃肠减压及密切监测,同时完善实验室检查。

3. 发病机制:与早产儿肠壁发育不完善、肠壁血液循环障碍导致肠粘膜完整性受损有关。肠道内喂养在 NEC 的发病机制,目前尚不完全清楚,倾向于以下解释:

(1) 肠道内喂养为肠道内病原菌的繁殖提供了适当营养物质;

(2) 食物或药物导致了肠粘膜渗透压的改变或直接导致了肠粘膜损伤;

(3) 相对于新鲜母乳,储藏的母乳或配方奶存在免疫保护因子的不足。

4. NEC 分级:临床上分为 3 级:I 级、II 级 (包括 IIA 和 IIB 级)、和 III 级 (包括 IIIA 和 IIIB 级),见表 1。

5. 以下情况需外科干预:

(1) 剖腹探查帮助明确诊断;

(2) 腹腔引流;

(3) 临床表现迅速恶化,存在以下情况之一且内科治疗无效:

①肠袢固定持续时间超过 24 小时;

②右下腹部有明确包块;

③腹壁发红或颜色发暗;

④自发性肠穿孔。


本文作者:湘雅三医院 黑明燕

审稿专家:东南大学附属徐州医院 高翔羽

编辑: 周萌萌

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