「2017 西安杨森 IBD 学术论坛」于 2017 年 3 月 3 日-4 日在西安召开。此次大会向全国征集 IBD 相关的基础、临床研究，共收到了来自全国 67 家医院的 172 篇投稿，141 篇 Poster。会议内容涉及 IBD 相关的「基础科学」、「疾病评估与监测」、「生物制剂治疗」、「复杂问题处理」等 8 个专题板块，包括 11 位专家主题演讲，23 个口头研究报告，9 个视频 Digital Oral Presentation。
在本次大会上，中山大学附属第六医院消化内科高翔主任进行了「激素抵抗重度 UC 治疗策略」的专题演讲，从 ASC 的定义、初步治疗、预后判断、补救治疗等方面进行了介绍。
重度溃疡性结肠炎的定义
溃疡性结肠炎（UC）特别是激素抵抗型重度 UC 仍是治疗的难点，20%～25% 的 UC 患者在整个病程过程中可出现病情急性加重，其中又有约 40% 的重度溃疡性结肠炎（ASC）患者，对于静脉使用足量糖皮质激素无效。目前对于 ASC 的治疗药物有限，尤其当出现激素抵抗时，治疗更是棘手，有较大可能面临结肠切除术的风险。
ASC 的定义是根据 Truelove & Witts 严重程度分型标准：血便 ≥ 6 次/天，并满足以下情况中的一项：脉率＞90bpm 或体温＞37.8 或 Hb ＜10.5 g/dL 或 ESR ＞30 mm/hr，满足上述情况的个数与预后相关。
高翔主任指出仍需注意区别生物学上的重度 UC 和难治性 UC。难治性 UC 根据 T&W 标准可能只是中度活动，但预后更差。关于重度 UC 的分型标准，T&W 标准与 Mayo 评分（＞10 分）并不完全吻合，但 T&W 标准更客观，不需要医师的总体评价和主观的内镜发现。
ASC 初步治疗流程
ASC 标准化初步处理包括了多学科合作、激素的使用、静脉血栓的预防、外科手术等方面，具体有以下流程（见下图）。考虑使用环孢素的患者还需完善血清镁和胆固醇检查。
此外，所有 ASC 住院患者均需预防静脉血栓栓塞（VTE），IBD 患者 VTE 风险是其他患者的 3 倍，ASC 后 12 周仍是血栓形成的高风险期，根据一篇尚未发表的文章统计我国 VTE 的发病率约 2.8/10 万。
激素无效 ASC 的治疗策略
激素无效的 ASC 患者可考虑生物制剂/生物仿制药（如英夫利西单抗 IFX）、环孢素（CsA）、手术切除等。激素无效的重症 UC ，应考虑应用 CsA 治疗，目前倾向于使用较小剂量（2 mg/kg/d），患者的平均应答时间约 4 天，反应率可达 85.7%。
此外，既往研究显示 188 例难治性 UC 患者中，嘌呤类药物暴露组转 CsA 治疗后手术率（59%）显著高于非暴露组转 CsA（31%）治疗的患者。所以 2016 年澳大利亚急性重症溃疡性结肠炎循证共识声明中提出：既往使用过嘌呤类药物，但反应性较差的患者，不建议选择 CsA，而推荐使用 IFX 作为补救治疗。
激素无效 ASC 的转换治疗：环孢素 vs 英夫利西单抗
2012 年 Lancet 上发表的一项前瞻性研究表明，ASC 患者转 CsA 或 IFX 治疗后，两者疗效基本一致。但是 2016 年 AJG 杂志发表的一篇非随机性实验表明，IFX 治疗激素无效 ASC 的反应率和 12 个月的短期手术率均优于 CsA，但两者短期手术率比较无统计学差异。所以高翔主任建议应进行一项前瞻性研究，比较优化剂量的 IFX 和 CsA 的疗效。
2017 年 Gut 上一项前瞻性研究表明，ASC 患者长期无手术生存率与起始转换治疗方式无关，IFX 组与 CsA 组补救治疗对激素无效 UC 患者长期无手术生存率无影响，均具有较好的疗效及安全性。此外，我国开展了一项多中心激素无效 ASC 患者转 CsA 、IFX 治疗后短期、中期预后的相关研究。研究发现 CsA 与 IFX 治疗难治性 UC 3 个月、1 年手术率无统计学差异。
ASC 手术时机的选择
在讨论 ASC 患者手术时机的选择时，高翔主任认为所有患者在升级免疫抑制剂前都应考虑手术的问题，并且择期手术对挽救患者生命更加有利。高翔主任强调：手术不是「不得以」之选。中-重度 UC 患者择期行结肠切除术相较于长期内科治疗可提高患者生存率，所以中-重度患者应在疾病早期接受手术的教育。
激素无效 ASC 序贯补救治疗
ASC 的三线治疗方案不推荐环孢素、英夫利西单抗的序贯补救治疗。2016 年 AJG 杂志上的一篇文章比较了序贯补救治疗的疗效，研究发现激素无效 ASC 序贯补救治疗 CsA→IFX 或 IFX→CsA，两种序贯补救治疗方式并发症、死亡率发生情况无统计学差异。
激素无效 ASC：他克莫司、沙利度胺、氨基水杨酸
关于补救治疗的其他用药方面，2016 年 Aliment Pharmacol Ther 杂志上的一项回顾性研究发现他克莫司治疗中重度 UC 临床反应率与 IFX 相比无差异；对于中度 UC，其缓解率甚至优于 IFX，但对于重度 UC，临床缓解率基本为 0。
2015 年 Inflamm Bowel Dis 杂志上一篇文章比较了儿童/青少年难治性 UC 接受沙利度胺治疗的疗效，研究显示沙利度胺的平均缓解时间为 135 周，缓解率显著高于对照组。但目前尚无关于沙利度胺治疗成人难治性 UC 疗效的评价。
难治性 UC 患者口服柳氮磺胺吡啶（SASP）后，中位临床活动评分从 6 下降至 2；CRP 从 0.58 mg/dL 降至 0.16 mg/dL，并且部分患者可获得临床缓解和镜下黏膜愈合，所以激素无效 ASC 可以继续合用氨基水杨酸制剂。
最后高翔主任总结道：对于重症 UC 患者，入院后需及时采用激素静脉治疗。早期转换治疗可降低患者住院周期及手术风险。序贯补救治疗可在有经验的医师指导下或专业中心施行。 难治性 UC 患者转二线或序贯补救治疗时应充分告知患者手术治疗的必要性、可选择性，难治性 UC 患者健康教育及长期随访至关重要。而关于他克莫司、沙利度胺治疗难治性 UC 疗效有待进一步研究。
低剂量硫唑嘌呤对激素依赖 UC 患者的长期疗效分析
北京友谊医院和香港中文大学的施海韵医生，汇报了低剂量（<2 mg/kg/d）硫唑嘌呤（AZA）对激素依赖 UC 患者的疗效分析结果，根据国外研究 AZA 的推荐剂量为 2～2.5 mg/kg/d，但 20%～40% 的亚洲患者会出现骨髓抑制，显著高于国外患者的不良反应发生率。其研究结果发现低剂量 AZA 对激素依赖 UC 患者的维持缓解有效，最主要的不良反应是白细胞减少，使用标准剂量的 AZA 使白细胞减少的风险增加 3 倍。
美沙拉秦、激素二者联用保留灌肠并不优于单用美沙拉嗪灌肠
西京消化病医院的梁洁医生进行的研究，回顾分析了全国 3 个 IBD 诊疗中心的灌肠液治疗情况，分为美沙拉秦灌肠液组：美沙拉秦 2 g，1 次/晚；激素灌肠组：氢化可的松 100 mg (或等量地米)，1 次/晚；美沙拉秦灌肠液联合激素灌肠组：美沙拉秦灌肠液 2 g+氢化可的松 100 mg (或等量地米)，1 次/晚。
结果发现三组患者的临床缓解率分别为 41.18%、7.89% 和 34.48%。临床应答率分别为 91.18%、57.89% 和 96.55%，提示美沙拉秦和激素联用并不优于单用美沙拉秦灌肠液治疗。
IPAA 手术的优势和疗效
上海交通大学医学院附属新华医院的丁文俊医生，介绍了 IPAA 手术的优势和疗效，TPC-IPAA 已成为重度/难治性 UC 首选术式，是治疗 UC 的金标准，可兼顾疾病根治与功能保留。该研究纳入了 2008.2-2015.10 共 67 例 IPAA 手术患者，结果发现吻合口相关的并发症有：储袋吻合口瘘并发症、储袋顶端瘘、储袋肛管吻合口瘘、储袋阴道瘘，对上述并发症应积极处理，避免影响储袋功能。
IPAA 手术相关远期并发症主要有储袋炎和肠梗阻。该研究中 67 例溃疡性结肠炎患者 TPC-IPAA 术后 CGQOL 评分优于术前。所以应重视 IPAA 在 UC 治疗价值，评估并选择内科治疗中的外科干预节点，并评估手术安全性与并发症发生率。
中国医科大学附属盛京医院的郑长青教授，中国人民解放军济南总院的江学良教授对上述报告做了点评，并向论文报告者颁发了证书。
