共患甲状腺疾病与肝炎:治疗左右为难 该怎么办?

2017-03-22 16:45 来源:丁香园 作者:于一江 常成
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同时患甲状腺疾病与肝炎?这种情况常见吗?

甲状腺疾病,不用多说,内分泌科除糖尿病外的第二大类疾病,患病率不言而喻。肝炎呢?看个数据:中国约有 1 亿人是慢性乙肝病毒和丙肝病毒感染者。这样一 MATCH,同时罹患的人不在少数。

OK,常见。那么,临床上处理这样的情况,有什么难题吗?

有。

首先,干扰素是慢性病毒性肝炎治疗的重要药物,但干扰素却可能引起更为严重的甲状腺异常,常见的为甲亢或甲减。

所以,一般是在有甲状腺疾病的情况下,尽量选择其他抗病毒治疗方案而尽量避免使用干扰素。但干扰素的重要性不言而喻,很多情况由于病情需要没有办法还是只能使用,这样一来就存在一些甲状腺方面的风险。

其次,抗甲状腺药物治疗甲状腺疾病可能会加重肝脏损害。

其中,如丙硫氧嘧啶可致肝功损害、甲巯咪唑可致胆汁淤积性黄疸。如此一来,给肝炎病情控制及治疗都带来了阻碍。

该怎么办?

1. 首先,据 2015 版乙肝防治指南,干扰素使用指征如下:

(1)HBV DNA< 2×108 IU/mL;
(2)高 ALT 水平;
(3)基因型为 A 或 B 型;
(4)基线低 HBsAg 水平;
(5)肝组织炎症坏死 G2 以上;

可见,乙肝患者在符合条件的情况下,如年轻、病毒量高、转氨酶水平高等情况下可以选择干扰素抗病毒治疗;

丙肝呢,由于新药索非布韦 、达卡他韦等,价格昂贵,且因知识产权原因国内尚未生产,所以在无禁忌证的情况下目前国内治疗丙肝一线方案仍为干扰素联合利巴韦林。

2. 治疗时不要忘记这些要特别注意这 10 条:

(1)干扰素引起的甲功异常大部分为可逆性且程度轻。

(2)TGAb、TPOAb 是干扰素治疗后甲状腺疾病发生、发展的预测因素,所以应用干扰素抗病毒治疗前,应检测甲状腺激素及甲状腺自身抗体水平。

(3)对于原有甲亢患者、特别是促甲状腺激素受体抗体(TRAb)阳性者,目前认为干扰素治疗应慎重,因为可能诱发格雷夫斯(Graves)病,并导致严重的代谢紊乱,加重患者的肝功能异常,使治疗变得更为复杂。

(4)干扰素治疗前 TGAb、TPOAb、TSH 这些检测结果都正常,那么应该每隔 3 个月左右检测一次 TSH 水平,直到治疗结束。

(5)甲状腺功能减退往往在干扰素治疗后的 6-12 个月中出现,但是甲减并不是干扰素治疗的禁忌证,优甲乐的替代治疗后对机体的影响也较小,干扰素治疗过程中每 2 月监测甲状腺功能,根据甲状腺功能调整优甲乐的剂量,必要时调整干扰素剂量。

(6)治疗中出现亚临床甲亢或者亚临床甲减无症状,仅 TSH 轻度下降或升高,且甲状腺自身抗体均阴性,可不加治疗甲状腺药物,干扰素可继续使用,密切观察病情变化。

(7)治疗中如果出现亚急性甲状腺炎,则考虑诱发了甲状腺细胞破坏,甲亢症状是暂时的,并且该病有自限性,可减少干扰素用量并对症处理,密切监测甲状腺功能。

(8)干扰素治疗后 2-6 个月中出现甲亢,如果甲亢明显但肝功能损害不严重的患者,调整干扰素剂量,并加用抗甲状腺药物改善症状,症状改善不明显,需停用干扰素,继续服用抗甲亢药物控制症状,定期检测肝功能,如因病毒反弹可改用核苷类似物继续抗病毒治疗。

(9)对于 Graves 病病情较重的患者,应停止干扰素治疗,直至甲状腺功能恢复正常。

(10)对于肝功能损害严重的患者必要时予以放射性碘治疗,因为使用抗甲状腺药物治疗可能会加重肝损害。干扰素过程中出现白细胞减少,此时立即停用干扰素改用核苷类似物继续抗病毒治疗,停用干扰素后白细胞可上升,甲亢的治疗根据白细胞的恢复情况进行选择,必要时予以放射性碘治疗。

作者:于一江,淮安市中医院内分泌科;常成,淮安市中医院消化科

参考文献:

1. 胡虹英,李新刚,崔雅菁, 等. 病毒性肝炎干扰素治疗与甲状腺疾病患病的临床分析 [J] . 中国肝脏病杂志(电子版),2015, 7(1):59-62.
2. 徐玲玲,薛耀明,孙剑. 干扰素α治疗病毒性肝炎引起的甲状腺疾病 [J]. 国际内分泌代谢杂志,2009,29(4):10-13.
3. Monzani F, Caraccio N, Dardano A,et al. Thyroid autoimmunity and dysfunction associated with type I interferon therapy[J]. Clin Exp Med. 2004 Apr;3(4):199-210.
4. 中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015 年版).实用肝脏病杂志.2016,19(3):5-16.

编辑: 张开平

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