病情介绍
患者姜某，女，18 岁，因腹痛、腹胀、发热 1 周入院。未婚未育，16 岁时确诊肺结核，予以积极抗结核治疗，1 年后复查痊愈。否认重大外伤手术史，否认药物过敏史及输血史。体查：体温 38.9℃ 脉搏 102 次/分，呼吸 20 次/分，血压 112/65 mmHg，神清合作，贫血貌，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音清，未闻及细湿性啰音，心率 102 次/分，律齐，无杂音，腹膨隆，全腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（+），肠鸣音 5 次/分，双下肢轻度水肿。
根据病史和体格检查，入院初步诊断首先考虑结核性腹膜炎可能。
但诊断果真如此吗？
入院后完善胸片未见异常。腹部彩超示腹腔大量积液。心电图示窦性心动过速，血常规示白细胞及中性粒细胞计数均降低，血红蛋白 80 g/L 血小板 67 X 10^9/L，肝功能示胆红素正常，丙氨酸转氨酶 120 U/L 天冬氨酸转氨酶 110 U/L 白蛋白 26.8 g/L。肾功能示尿蛋白（2+）、潜血（+），可见红细胞管型。血脂、凝血功能、血糖、输血前全套未见异常，大小便常规正常。血沉增快，C 反应蛋白升高，血清结核抗体（+），PPD 试验（++）。抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体阴性。
腹膜炎究竟是何原因
（1）结核性腹膜炎？
结核性腹膜炎是结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹腔感染，以中青年多见，男女之比约为 1:2，多继发于肺结核或体内其他部位结核病。主要感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，少数可由淋巴血行播散引起粟粒性结核性腹膜炎。常伴有发热、盗汗等临床表现，腹部触诊有柔韧感，腹水为渗出液。
现有的相关检查不能确诊，进一步抽取腹水送检结果显示：腹水为渗出液；抗酸杆菌阴性；ADA 无异常。结核γ-干扰素释放试验阴性。腹部增强 CT 示大量腹腔积液，腹膜未见异常，未发现腹腔包块及瘘管。
结核性腹膜炎依然要打一个大大的问号。
（2）细菌性腹膜炎？
细菌所致腹膜炎以溶血性链球菌和肺炎双球菌多见，其次是金黄葡萄球菌，偶有革兰阴性杆菌感染，厌氧菌感染极少。但是患者腹水多次细菌培养均为阴性，降钙素原正常，白细胞及中性粒细胞计数降低，入院后予以头孢三代抗感染治疗无效，所以诊断「细菌性腹膜炎」依据不足。
（3）消化或生殖系统恶性肿瘤所致？
完善了肿瘤标志物全套检查，包括癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）以及 CA125、CA199、CA153 糖类抗原，显示均为阴性。腹部 CT、腹部彩超均未见生殖系统恶性肿瘤，胃镜示慢性浅表性胃炎。肠镜示回肠末端以下肠粘膜均未见异常。腹水病检未找到肿瘤细胞，腹水 LDH 未见异常，显然，诊断恶性肿瘤是不成立的。
（4）肝硬化或胰腺疾病所致？
患者腹水为渗出液，腹水淀粉酶阴性，腹部彩超及 CT 未见胰腺及肝脏病变，胃镜无食管胃底静脉曲张，所以肝硬化或胰腺疾病很快被排除了。
（5）Budd-Chiari 综合征所致？
临床上 Budd-Chiari 综合征是由于各种原因所致的肝静脉和邻近的下腔静脉狭窄闭塞，肝静脉和下腔静脉血液回流障碍，产生肝大及疼痛、腹水，肝脏功能障碍等系列临床表现。相关检查结果显然不支持。
全院大会诊后倾向「结核性腹膜炎」，虽然目前没有明确的病理学依据，但可以给予诊断性抗结核 2-4 周治疗，如果有效，则可确诊。
但也有不同意见：患者连续两次血常规，均有白细胞，红细胞及血小板三系减少，排除了肝硬化。虽然结核可能导致三系减少，但还需排除血液系统疾病。
（6）血液系统疾病所致？
完善骨髓穿刺后，结果排除了血液系统相关疾病。
难道真的只能诊断性抗结核治疗？科主任再次查房后提出了一个新的观点，可以先尝试糖皮质激素。
糖皮质激素？我们目瞪口呆地望着主任，现在倾向考虑的是结核性腹膜炎！糖皮质激素会导致结核加重并播散，临床上糖皮质激素仅用于结核毒性症状严重者，且使用时必须确保在有效抗结核药物治疗的情况下。
科主任很快解释自己的观点，需要考虑另外一种可能，那就是「系统红斑狼疮」。虽然患者抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阴性，但患者有多器官功能损害，包括血液系统，肝脏，肾脏，所以狼疮所致腹腔积液不能排除。
意料之中的结果
于是将诊断性抗结核治疗改为糖皮质激素治疗，治疗 1 周后患者症状明显改善，腹水消退，复查相关肝脏、血液、肾脏指标均明显示好转。
患者出院后三月出现颊部红斑，光过敏及口腔溃疡，复查抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体均为阳性，最终确诊为系统红斑狼疮（SLE）。
系统红斑狼疮（SLE）是一种有多系统损害的慢性自身免疫性疾病，其血清具有以抗核抗体为代表的多种自身抗体，抗 dsDNA 抗体、抗 Sm 抗体、抗磷脂抗体为 SLE 患者常见的抗体，但是临床上我们经常碰到一些抗体阴性的 SLE 患者，以致有些患者因为多次查抗体阴性而被医生忽视，导致病情被耽误。
为什么抗体会出现阴性？原因主要有，①抗体被受累组织（皮肤或肾组织）所结合；②抗体隐藏在循环免疫复合物中；③病情进入肾病终末期，大量蛋白从尿排出，肾基底膜消耗增加，患者出现低蛋白血症；④部分患者无抗体产生；⑤使用糖皮质激素或免疫抑制剂可使抗体出现假阴性。
参考文献：
1. 黄培华 叶任高. 抗核抗体阴性的系统性红斑狼疮的探讨 [ J]. 中国中西医结合肾病志，2002，5（3）：263-265
2. 陈展泽 戴伟良 邱志琦 梁碧欣. 系统性红斑狼疮患者活动期血清中的抗核抗体不同模式表达的探究 [ J]. 实用医技杂志.2016，23(7):703-705
3. 曾小峰. 如何评价系统性红斑狼疮的自身抗体检测 [ J]. 中国实用内科杂志.2001，21(12):709-712
