非癌非囊肿 出乎意料的肝脏占位

2017-03-02 17:42 来源:丁香园 作者:张雨雨
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患者女,46 岁,因反复上腹痛 1 年,加重 1 周入院。入院诊断「消化性溃疡可能」,但患者近 1 年体重下降约 3 kg,故消化道肿瘤亦不排除。入院后查腹部彩超示肝脏多发占位性质待定、子宫肌瘤,粪便常规示 OB(+)。

腹部彩超提示肝脏多发占位,是肝癌?是肝脓肿?还是肝囊肿或肝血管瘤呢?

于是进一步完善肿瘤标志物检查,包括癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、CA125、CA199 糖类抗原,结果均为阴性。完善腹部增强 CT,示胃窦壁增厚、肝脏多发占位性病变,考虑转移瘤可能。

不明肝占位

肝脏转移瘤,即继发性肝癌,原发灶常发于呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道、乳房等处,临床以原发癌表现为主,血清 AFP 检测一般为阴性。

根据腹部彩超、CT 及肿瘤标志物,肝血管瘤、肝囊肿几乎没有可能,可以排除,患者无病毒性肝炎病史,无长期酗酒史,根据检查资料,原发性肝癌基本可以排除,那么,是不是肝脓肿呢,患者无畏寒发热,白细胞计数正常,此诊断可能性很小。

CT 提示胃窦壁增厚,粪便 OB(+),且患者有明显的上腹痛,有一种疾病必须高度警惕,那就是胃肠道肿瘤。

接下来,我们为患者安排了胃肠镜检查,胃镜提示胃窦溃疡(A1),肠镜未见异常。虽然胃镜下考虑胃窦溃疡为良性,但是为了进一步排除其他可能,在溃疡周围取了四块组织送检,病检结果回报提示为炎性坏死组织,伴 HP 感染。

通过抑酸护胃、保护胃粘膜及抗 HP 治疗,患者腹痛症状明显好转。

只是,看着 CT 片上肝脏多发占位,不禁起疑,原发病灶究竟在哪里?

原发性肝结核?

疑难病例讨论会上,有一个诊断被提了出来,有没有可能是肝结核?

在临床上,肝结核较为少见,因缺乏特异的症状和体征,故临床误诊误治率较高。多数肝结核系全身粟粒性结核的一部分,患者主要表现为肝外肺、肠等结核引起的临床表现,一般不出现肝病的临床症状,经过抗结核治疗肝内结核可随之治愈。

而原发性肝结核系指结核累及肝脏,并成为其全部临床表现的原因,或者当发生肝结核时,其他部位的结核病灶已自愈或非常隐匿而未发现,肝脏为唯一发现结核的器官。

于是我们做了一系列检查,包括 PPD 试验、结核抗体、血沉、结核γ-干扰素释放试验,结果显示均为阴性。自此,肝结核的诊断也排除了。

意外的发现

找不到原发病灶,为了进一步明确诊断,我们为患者作了超声引导下的肝穿刺活检,病检提示为非干酪样坏死性类上皮肉芽肿。至此,「结节病」终于诊断明确。

结节病是一种原因不明的多系统累及的肉芽肿性疾病,肺部、淋巴结、眼、皮肤、肝脏、血液、生殖系统均可累及。结节病的诊断应符合两个条件:①活检证实有非干酪样坏死性类上皮肉芽肿;②排除其他原因。

回顾整个病程,导致腹痛的病因还是胃窦溃疡,而肝结节病则是意外发现。临床上,肝结节病多无特殊症状,无需治疗,对症状明显者,可使用糖皮质激素或免疫抑制剂。对于结节病患者建议 3~6 个月随访 1 次,至少 3 年或直至病情稳定。

3 月后患者入院复查胃镜提示胃窦溃疡已完全愈合,肝内结节对比之前无明显变化,予以继续观察。

编辑: 张跃奇

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