来自德国的 Quist 医生等人，近期在 J Eur Acad Dermatol Venereol 刊文报道一例特殊病例，同时伴有多组织/器官异常，通过一系列检查抽丝剥茧，最终明确诊断。此病为何？一起来挑战！
病史资料
患者为 50 岁男性，严重瘢痕性脱发，并有广泛皮肤异色及皮肤硬化，累及头颈部、胸部、前臂及手部（图 1）。头部与手部皮肤小水疱、糜烂及溃疡反复感染。患者自诉口与手僵硬、手指遇冷疼痛、近年及近期对日光过敏、尿液发红。
图 1 瘢痕性脱发、皮肤异色、皮肤溃疡，超声提示左面颊皮肤钙化
患者未服药治疗，家族内未见类似症状或体征者。在过去 15 年间，患者做过砖瓦匠、车工、窗户装配工、废料燃烧工和铲车司机。同时，患者接触过矿物油类、润滑油和有机溶剂，且有频繁的日光暴露。为防止失业，患者从未就医。此外，患者每日饮啤酒 1.5 L。
实验室检查
异常的临床检测包括：转氨酶、γ-GT、糖缺乏转铁蛋白（carbo-deficient-transferrin，CDT）和疏螺旋体特异性 IgG 条带轻度升高。血细胞分类计数、肌酐、铁和铜正常。除了有非活动性甲型肝炎外，其他肝炎血清检测为阴性。
面颊、头部和胸部活检提示硬皮病样、浆细胞增多和局灶性钙质沉着病理改变。其他异常包括心脏瓣膜钙化、牙龈萎缩和 UVA/B 过敏。尿液在自然光下呈淡红色，在 Wood 灯下呈亮红色荧光。尿液检测：总卟啉、尿卟啉-Ⅰ、七/六/五羧基卟啉和粪卟啉；原卟啉、δ-氨基酮戊酸、总粪卟啉和游离原卟啉和锌原卟啉正常。尿卟啉原脱羧酶活性下降。
肝脏活检示轻微门静脉周硬化和轻度肝实质损伤，未见酒精性肝硬变、胆汁性肝硬变、肝豆状核变性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、血色病或乙型/丙型肝炎。然而，通常仅见于肝脏组织的尿卟啉结晶也能在血液中检测到（图 2b）。肝脏和皮肤组织博氏疏螺旋体的 PCR 检测阴性。基因测序排除了 C282Y 和 H63D 片段上的 HFE 基因突变。
图 2 （a）Wood灯下，患者尿液见红色荧光（左侧），右侧健康志愿者尿液为对照；（b）血液涂片可见发荧光的尿卟啉结晶（白箭头）；（c）氯喹2×125mg/周治疗不到9月，患者卟啉下降至正常
CDT 水平中度升高，提示反复酒精摄入；然而考虑到腹部彩超和肝脏活检正常，肝硬化得以排除。血清抗核抗体（1:160）和抗平滑肌抗体（1:320）水平升高，综合其他检查结果，提示为轻度Ⅰ型自身免疫性肝炎。
诊断
迟发性皮肤卟啉症；硬皮病；自身免疫性肝炎
治疗
氯喹 2×125 mg/周，严格戒酒，严格防晒。不到 9 月，患者卟啉测定值下降至正常（图 2c）。经伤口抗菌护理以及皮下钙化灶外科切除后，患者皮损最终愈合。
讨论
迟发性皮肤卟啉症（porphyria cutanea tarda，PCT）是最常见的卟啉症，由尿卟啉原脱羧酶活性下降所致。
与常染色体显性遗传病例相比，获得性病例中酶活性下降仅见于肝脏，不见于红细胞。获得性 PCT 主要原因是肝脏疾病，例如酗酒所致肝硬变、丙型肝炎、原发性胆汁性肝硬变、多氯化烃中毒、血色病或自身免疫性肝炎。同时，暴露于有机溶剂、润滑油、矿物油和紫外线亦可致获得性 PCT。
PCT 皮肤表现为曝光部位伴紧张水疱、糜烂、粟丘疹和瘢痕的皮肤光敏反应。然而在重型病例、未治疗的慢性病例或者家族性病例中，PCT 患者可出现硬皮病和/或系统性硬化症，也称之为硬化卟啉症（scleroporphyria）。简单的床旁检测（Wood 灯下的尿液荧光）可轻易将硬化卟啉症与其他系统性硬化进行鉴别（图 2a）。
