临床思维:肝癌贲门癌并存,原发灶是哪里?

2017-02-27 17:46 来源:丁香园 作者:帅帅
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由于肝脏接受肝动脉和门静脉双重血供,成为恶性肿瘤最易转移的器官之一,尤其是晚期胃肠道肿瘤常出现肝转移的情况。

以下为一肝癌和贲门癌并存的病例,该患者是原发性肝癌、贲门癌,还是晚期贲门癌肝转移?

病史及查体

男性,59 岁,患者于半月前无明显诱因出现右上腹憋胀疼痛,无反酸、嗳气,无腹泻、黑便,无寒战、发热,无皮肤黏膜黄染,就诊于 XX 医院,行 CT 检查结果示:肝右叶占位伴出血,肝包膜下积液,考虑肝癌;肝左叶囊肿,胆囊壁水肿增厚,考虑继发性改变。

当地给予对症支持治疗,并建议转入我院进一步诊治,入院后追问病史患者自诉有上腹部不适,为进食后饱胀感。

既往病史:既往有肝炎病史,未治疗。否认手术、外伤史,否认食物、药物过敏史。父亲因肝癌去世,兄弟患有慢性乙型病毒性肝炎,母亲、妹妹、子女未发现乙型肝炎。

查体:腹部平坦,无瘢痕、皮疹、溃疡,无静脉曲张及其血流方向,未见胃肠型及蠕动波。腹软,全腹无压痛,反跳痛及肌紧张,Murphy 征阴性,肝脾肋下未触及,未触及包块。呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。

思考:该病例,你的诊断是?还需要哪些辅助检查?

根据病史及体征考首先原发性肝癌

原发性肝癌:在我国患者常合并有病毒性肝炎,早期肝癌缺乏症状,中晚期肝癌临床症状为:肝区疼痛,多为持续性钝痛、刺痛、胀痛,全身及消化道症状,晚期出现贫血、黄疸、腹水及恶病质,可触及肿大质硬的结节或肿块。

转移性肝癌:结节较小时,一般无临床症状,常在影像学检查时发现,转移病灶增大时,可出现上腹部或肝区不适或隐痛,与原发性肝癌相似,可触及肿大的肝或质硬的癌结节。

为进一步明确诊断原发性肝癌?肝转移癌?需行腹部 CT、腹部彩超、肿瘤标志物等检查;患者自诉有上腹部不适,为进食后饱胀感,给予患者上消化道造影、电子胃镜以明确诊断。

辅助检查

辅助检查结果见下图:

图 1 腹部 CT ,结果示:肝右叶见类圆形混杂密度影,边缘清楚,大小约为 9.31X8.75 cm,增强扫描实质部分强化,病灶区囊变坏死区未见强化,病灶周边包膜下可见积液及斑片状高密度影;肝左叶可见两处类圆形低密度影,较大者大小约为 4.01X3.38 cm,增强扫描未见强化;胆囊受压变扁,壁增厚,肝内外胆管未见扩张,门脉血管显示清楚,胰腺、脾脏未见异常,腹膜后未见肿大淋巴结

CT 诊断意见:肝右叶占位伴出血,肝包膜下积液,考虑肝癌,肝左叶囊肿,胆囊壁水肿增厚,考虑继发性改变。

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图 2 彩超结果示:肝右叶显示实性低回声,大小约 11.01X9.86X11.20 cm,界清,呈类圆形,内回声欠均,周边呈高回声带显示,显示少许支状血流信号;肝内另显示数枚囊性结节,较大者约 4.05X3.00 cm,界清,未见明显血流信号。胆囊受占位挤压,显示少许胆汁回声,脾脏、胰腺、双肾、双侧肾上腺未见明显异常,后腹腔大血管周围、腹盆腔大网膜及腹膜组织未见明显异常显示。

彩超诊断意见:肝实性低回声占位,考虑肝癌,肝囊肿。

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图 3 上消化道造影结果示:贲门充盈缺损,建议胃镜检查,慢性胃炎

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图 4 胃镜结果示:距门齿 38~40 cm 食管下段至贲门口病变,食管下段贲门癌,病理结果示:腺癌,累及食管下段,HER-2(3+)

肿瘤标志物:AFP 12.40 ug/L ,CEA 1.45ug/L,CA199 13.15U/mL。

思考:诊断是否正确?你的依据是什么?

基于以上辅助检查,初步考虑诊断为原发性肝癌、贲门癌,暂不考虑贲门癌伴肝转移。

诊断依据:患者有肝炎病史,AFP阳性,腹部 CT 结果:原发性肝癌,胃镜结果:贲门腺癌,考虑为早期贲门癌。组织病理活检为明确诊断的金标准。

手术治疗及术中诊断

术中诊断为原发性肝癌、贲门癌(早期),贲门周围未见明显肿大淋巴结,术中肝癌包膜完整,大小约 10X10X5 cm。贲门癌肿大小约 1X1X1.5 cm。确定手术方式为先行肝癌切除术,后行近端胃切除术。

术后病理结果示:

贲门:腺癌 II 级,隆起型,大小 1.5X1X0.7 cm,浸润胃粘膜下层,累及食管下段,未见脉管及神经组织受侵,HER-2(3+),上下切缘及网膜组织未见癌;

右肝:结合免疫组化结果:Hepatocyte(+),CD34(示窦岸细胞毛细血管化),AFP(局灶+),GPC-3(+),CK19(-),Ki67(约 50%+),Arg-1(+),CD7(-),CK20(-),Villin(+),CDX2(-),符合肝细胞肝癌,中分化,大小 11X10X6 cm,送检淋巴结未见癌:小弯侧 0/20,大弯侧 0/2,肝总+胃左+腹腔干 0/4。

总结

原发性肝癌和转移性肝癌的鉴别诊断要点

屏幕快照 2017-02-23 下午1.10.27.png

回顾本病例,患者既往有肝炎病史,综合腹部 CT 结果,肝癌的诊断比较容易,来我院后详细询问病史,自诉有上腹部不适,为进食后饱胀感,给予患者上消化道造影,从而发现贲门腺癌,最后明确诊断:原发性肝癌、贲门腺癌。

本病例的诊断完全来源于医师对患者临床症状的把握,详细的病史是医师最基本的也是最重要的步骤,必须重视。

编辑: 郑蓉蓉

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