案例分析：一场关于青霉素皮试问题的讨论
一肿瘤患者感冒发热声音嘶哑，原来已用过「左氧氟沙星」，效果不明显。某日，医嘱改用「阿莫西林克拉维酸钾」静脉给药。护士在执行皮试前询问患者过敏史，患者回答之前有「青霉素皮试阳性」，于是护士拒绝为该患者做青霉素皮试并报告了护士长。护士长建议：在严密观察下做一下皮试，必要时用生理盐水做对照试验。最后皮试结果为阳性。
医嘱有错吗？护士拒绝执行皮试有错吗？于是科室进行了讨论：
主管医生的观点：
1. 根据患者的病情我觉得青霉素类效果最好，所以我觉得重新做皮试是有必要的。
2. 皮试阳性还与药物批号、病人体质等问题相关。患者青霉素皮试阳性，你能保证以前皮试结果一定是准确的吗？万一是假阳性呢？因此，你得保证患者之前皮试是真阳性。
3. 以前也碰到过几个类似的，重新做皮试后用了青霉素的。皮试阳性提示我们要谨慎使用，但不是不能用，这个是有区别的。
其实这个也是丁香论坛上的热门话题。笔者综合了站友的观点：
1. 皮试阳性不一定就是过敏，好多病人来了说青霉素过敏，追问告知是皮试阳性，所以就没有用药了。有时病情需要会重做皮试，结果皮试是阴性的，输液后也无不适。
2. 有些患者以前一直在用青霉素类的，可这次却皮试阳性，那么这次就不会给患者用此药，但不会告诉患者你是过敏的，只是告知这次皮试阳性，这应该和患者的体质有关。
3. 过敏史是要确定患者在用过某药后有不适反应，比如皮疹、呕吐、呼吸不畅等表现，那么这种情况是不会再给用第二次的。
相信大家在临床上也一定遇到过关于皮试阳性能不能再做皮试的问题。本文就大家所关注的青霉素皮试相关问题进行讨论，欢迎留言发表您的观点。
问题 1：皮试为什么会「假阳性」？
皮试作为判断药物过敏的一种方法虽然有效但也很有限，通过皮试结果预测过敏的可靠性不高。皮试不仅会有「假阳性」，还有「假阴性」的结果。假阴性易致疏忽，假阳性则干扰了药物选择，限制了青霉素的合理使用且增加了其它替代抗生素的使用，促进耐药菌进化。出现假阳性的常见原因包括但不限于：
1. 皮内注射操作不规范（如针头较粗较钝或注射过深对皮肤刺激大、注入药量过多、皮试液放置过久等）；
2. 消毒液对皮肤的刺激（未待其干燥就行皮内注射，阳性结果其实是被试者对消毒液过敏）；
3. 结果判断掌握不够科学（只要皮丘发红或病人有不适主诉时不予分析，怕担风险判断为阳性）；
4. 缺乏对照手段（患者或家属不愿接受生理盐水对照试验，缺乏排除假阳性的科学依据）；
5. 受试者体质情绪与注射时的体位等原因（对疼痛的敏感性差异、是否空腹、体位不当、情绪紧张等均可导致类似过敏反应的症状）。
问题 2：皮试阳性算不算过敏史？
护士提问：你们在写病历时如果是药物皮试阳性，在首页的过敏史中是如何书写的？
医生回复：在首页上要写上某药物, 在病史里面要写清某药物皮试阳性。首页过敏史里面没有那么大空格, 就写某药物名称就可以了。
得出结论：按病历书写规范推论药物皮试阳性算过敏史。
问题 3：皮试阳性者能不能再做皮试？
《基础护理学》人卫版第 4 版 P274：评估患者用药史、过敏史及家族过敏史，如有青霉素过敏史者应停止该项试验。有其他药物过敏史者或变态反应史者应慎用；如曾使用青霉素，停药 3 天后再使用，或在使用过程中改用不同生产批号的制剂时，需重做。
《新编药物学》P40：在应用青霉素前，应问清患者曾否用过青霉素，有无过敏反应史。对近期内用过青霉素者应了解确切的时间。对于无青霉素过敏史的患者，成人在 7 日内未用过青霉素者、小儿在 3 日内未使用过青霉素者均应进行青霉素皮试。患者曾有青霉素过敏史者或皮试强阳性史者，10 年内不宜再做皮试，10 年后也应谨慎。
得出结论：皮试阳性与过敏史还是有区别的。临床上可以根据病情需要，皮试阳性者必要时遵医嘱在严密观察下可以选择重做青霉素皮试；如皮试强阳性者及有过敏反应表现者不得选择重做皮试。
问题 4：阿莫西林更换批号要重做皮试吗？
论坛上的话题：青霉素在使用过程中更换批号要重新做皮试，那么其他类青霉素如阿莫西林克拉维酸钾换了批号，是否还需再做皮试呢? 我们青霉素类药物皮试都是用青霉素 G 钠做的皮试。
查阅了相关资料：
1. 更换批号再做皮试是《基础护理学》教科书上针对青霉素的规定。
2. 阿莫西林克拉维酸钾说明书上规定：患者每次开始使用本品前，必须先进行青霉素皮试。
3. 《抗菌药物临床应用指导原则》：用青霉素类抗菌药物前须先做青霉素皮肤试验。
青霉素类药物在应用前可用青霉素 G 钠皮试液进行皮试，既然不同的药物都可以用一种药物进行皮试，那么不同批号的同种药物在更换时就没有必要重新进行皮试了。
问题 5：皮试会不会引起过敏性休克？
有站友认为：皮试是皮内的，引起过敏性休克的概率并不高，除非你误推静脉。
另有站友回复：青霉素皮试阳性也有发生过敏性休克的，以前曾遇到过一例青霉素滴过的皮管碰到皮肤都会过敏的。因此，如果青霉素皮试阳性我是不敢再试的。
虽然皮试引起过敏性休克的概率不高，但并不代表没有，因此临床上不能忽视。提醒：
1. 过敏反应的发生与药物剂量的大小无关。对青霉素类药物过敏者，虽极微量也可引起休克。因此，应注意皮试本身也可能引起过敏性休克。各种给药途径或应用各种制剂都能引起过敏性休克，但以注射用药的发生率最高。
2. 皮试前应准备好必要的急救药物。皮试期间对患者应密切观察。如发生休克，应立即进行抢救。皮试阴性者，在用药过程中也还有可能出现过敏反应。因此，在注射药物后，应严密观察患者 20 min，无反应方可离开。遇有任何类型的过敏反应或患者主诉不适，应立即停止继续给药。
3. 对属于过敏体质者（如有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等病史者）必须使用青霉素时，无论皮试和用药，均须十分谨慎。
问题 6：青霉素类口服要不要做皮试？
抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）指出：无论采用何种给药途径，用青霉素类抗菌药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。对青霉素 G 或青霉素类抗菌药物过敏者禁用本品。
青霉素类可分为：
1. 主要作用于革兰阳性菌的青霉素，如青霉素 G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素 V。
2. 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。
3. 广谱青霉素，包括：①对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西林；②对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。
常用的口服青霉素类药：
青霉素类药品名称中往往包含了「青霉素」或「西林」，可以由此简单识别。
耐酸青霉素类：青霉素 V 钾；耐酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林、氯唑西林、双氯西林；广谱青霉素类：阿莫西林、氨苄西林、仑氨西林、舒他西林等。
参考文献
1. 李小寒，尚少梅主编. 基础护理学（第 4 版）. 人民卫生出版社.
2. 陈新谦等主编. 新编药物学（第 17 版）. 人民卫生出版社.
3. 昡鐡重剑. 青霉素在国外医院为什么不皮试？丁香园.
