儿童不明原因腹痛腹胀等 可能是功能性消化不良

2017-01-27 18:05 来源:丁香园 作者:河图
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儿科门诊医生经常会碰到患儿表现为腹痛、腹胀、早饱、暖气、厌食、烧心、反酸、恶心和呕吐。但各项检查又显示不出器质性病变。这时就需要考虑是不是功能性消化不良。

功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)又称非溃疡性消化不良,不是一个独立的疾病,是一种病因未明的、未能发现器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部症候群,症状超过 4 周以上。低风险,预后良好。

FD 的病因

FD 的病因未明,目前认为是多种因素综合作用的结果,包括饮食与环境因素、胃酸、慢性胃炎、十二指肠炎、幽门螺杆菌(Hp)感染、胃肠运动功能异常、内脏感觉异常、心理社会因素等 [1]。以腹痛为主的功能性消化不良患儿胃黏膜活检可能仅提示轻度、慢性炎症,因而不提倡常规行内镜检查。            

FD 的诊断及鉴别诊断

对于 4~18 岁儿童和青少年,必须符合下列条件 [2],并且症状每周至少 1 次,持续 2 个月以上:

1. 腹上区(脐上)持续性或复发性疼痛或不适感。

2. 排便后不缓解,或与大便的次数及性状无关(不是肠易激综合征)。

3. 没有可用以解释这些症状的炎症性、器质性、代谢性疾病及新生物形成的依据。予辅助检查排除其他消化系统相关疾病包括:

①血常规:排除贫血、嗜酸细胞增多和感染因素。

②肝功能检测:排除肝胆系统疾病。

③大便常规及寄生虫检查:排除寄生虫感染。

④红细胞沉降率、CRP、血管炎四项:排除炎性肠病。

⑤血淀粉酶、脂肪酶,尿淀粉酶:排除胰腺炎。

⑥腹部超声:排除胰腺、肝、胆道的疾病。

⑦消化道内镜检查:可用于那些吞咽困难、尽管使用了抑酸剂但症状仍持续的患儿、停药后症状又反复者或考虑有幽门螺杆菌感染相关性疾病者。

⑧氢呼吸试验:排除乳糖不耐受及肠道菌群失调。

FD 的治疗原则及方案

1. 一般治疗

①虽然没有明确的功能性消化不良的特别饮食,但有消化不良的临床症状期间,应避免甜食、刺激性食物、高脂饮食等以免加重腹胀、嗳气症状。

②因为进食频繁可影响胃肠运动的正常节律,应定时定量进餐,不建议白天加用点心,夜间可根据需要加用少量点心。

③生活作息规律,保证睡眠充足,心态良好,并适当增加运动。

2. 药物治疗

根据患儿的临床表现及其与进餐的关系,可选用促动力药、抗酸药和抑酸药等药物,一般疗程 2~4 周。具体选药原则详见下表 [1]。治疗无效者可适当延长疗程,并可进一步检查,明确诊断后再进行治疗。有 Hp 感染者,需行 Hp 的根除治疗。

(1)抗酸和抑酸治疗

目前临床上常用的抗酸剂有铝碳酸镁、复方氢氧化铝、碳酸钙口服混悬液 [3] 等,可以缓解症状 [4]。抑酸剂主要有两大类,H2 受体拮抗剂 (H2RA) 和质子泵抑制剂(PPI),它们对胃酸分泌有明显的抑制作用,可以缓解酸相关的症状。目前常用药物有西咪替丁、雷尼替丁等。PPI 对于功能性消化不良症状有改善,目前常用药物有奥美拉唑等。

常用药物的用法用量

①西咪替丁:口服,新生儿,一次 5 mg/kg,4 次/日;1 个月〜12 岁,一次 5〜10 mg/kg(最大量 400 mg),4 次/日;12〜18 岁,一次 400 mg,2〜4 次/日。静脉注射与滴注,一次 5〜10 mg/kg,2〜4 次/日,一日剂量不宜超过 2 g。

②雷尼替丁:口服,一日 4〜6 mg/kg(—日最大剂量 300 mg),q 12 h 或睡前一次服用。缓慢静脉注射,新生儿,一次 0. 5〜1 mg/kg,3〜4 小时一次;6 个月〜18 岁,一次 1 mg/kg(最大 50 mg),2 次/日或 3〜4 小时一次。

③奥美拉挫:口服,开始治疗 1 mg/kg(—日最大剂量 40 mg),1 次/日,有效后减量至 0.5 mg/kg。静脉注射,1 个月〜12 岁,最初 0.5 mg/kg(最大 20 mg),l 次/日。12〜18 岁,一次 40 mg,1 次/日。

(2)胃肠动力调节

促动力药物对于功能性消化不良的疗效尚未明确,但一般认为促动力药物可以改善相关的上腹部饱胀、胀满、恶心等症状 [5]。目前常用的药物有甲氧氯普胺、多潘立酮[6]、红霉素。

常用药物的用法用量:

①甲氧氯普胺:多巴胺(DA2)受体拮抗剂,促进胃及上部肠段的运动。肌内或静脉注射,6 岁以下,一次 0. 1 mg/kg;6〜14 岁,一次 2. 5〜5 mg。具有较强中枢止吐作用,可增加胃动力,但因其可导致椎体外系反应,故不宜应用于婴幼儿和长期大剂量应用。

②多潘立酮:拮抗胃肠道 DA2 受体介导的平滑肌松弛。口服,一次 0.3 mg/kg,3 次/日。

③红霉素:结合并激动胃动素受体,产生促动力效应。口服,一次 3〜5 mg/kg,—日 3 次,餐前 1 小时服用。

(3)胃黏膜保护

因为功能性消化不良患儿一般存在胃酸相对或绝对增多,所以,理论上胃黏膜保护剂也可能具有一定的缓解作用。目前常用药物有蒙脱石散。

(4)抗幽门螺杆菌治疗

Hp 感染在功能性消化不良的发病机制中未完全明确,有资料显示根除幽门螺杆菌治疗有利于症状缓解,但也有研究未能证明功能性消化不良患儿可获益 [7]。所以,应严格把握指征,不能盲目抗 Hp 治疗。

(5)其他对症治疗

排除其他的器质性病变因素后,社会、心理的刺激因素也可导致相关的症状,心理学治疗对于功能性消化不良患儿是有益的 [8]。抗抑郁药的使用虽然有争议,但对于抑郁、焦虑明显的患儿是有帮助的 [9]。常用的有三环类抗抑郁药、选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂等,建议在专科医师指导下服用。

参考文献

[1] 中华医学会儿科学分会消化学组. 中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识 [J]. 中华儿科杂志, 2012,50(6):423-424.

[2] 罗金燕. 功能性消化不良的再认识——罗马Ⅲ标准解读 [J]. 中华内科杂志,2009,48:104 -105.

[3] 张寅, 苏林, 许春娣, 等. 碳酸钙口服混悬液治疗儿童消化不良临床分析 [J]. 临床儿科杂志,2006, 24:714-716.

[4] Talley SJ. American Gastroenterologieal Association medical position statement:evaluation of dyspepsia[J].Gastroenterology. 2005,129:1753-1755.

[5] Holtmann G, Talley NJ, Liebregts T, et al. A placebo-controlled trial of itopride in functional dyspepsia[J].N Engl J Med,2006,354(8):832-840.

[6] 罗金燕, 王学勤, 朱有玲, 等. 多潘立酮治疗慢性胃炎临床研究 [J]. 临床消化病杂志,2005,17: 78-81.

[7] 朱振华, 曾志荣, 肖英莲, 等。根除幽门螺杆菌治疗功能性消化不良临床价值 Meta 分析 [J]. 中国实用内科杂志,2012,32(11):856-858.

[8] Teitelbaum JE,Arora R.Lang-term efficacy of low-dose tricyclic antidepressants for children with functional gastrointestinal disorders.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2011,53:260-264.

[9] 骆丹. 帕罗西汀辅助治疗功能性消化不良 [J]. 临床误诊误治,2009,22(8):5-6.

编辑: 刘芳

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