两月前，陈姨在进食红烧肉并饮一小杯红酒后突发上腹痛，急诊科将陈姨送进了普外科病房，在两周的时间里，外科医生为陈姨安排了全面检查：血脂轻度偏高，肝肾功能正常，上腹部增强 CT 提示急性胰腺炎，胆囊结石，胆囊炎。腹部彩超同样考虑胰腺炎，胆囊结石，胆囊炎。血常规提示白细胞及中性粒细胞计数轻度升高。
按照普外科医生的诊断，急性胰腺炎是明确的，导致急性胰腺炎的主要原因是胆囊结石，即胆源性胰腺炎。
入院第三周，普外科医生为陈姨实施了腹腔镜下胆囊切除术。用医生的话说，解决了根本问题，陈姨要以后只要注意清淡饮食，不饮酒，再发胰腺炎的可能性便微乎其微。
但果真如此吗？
两月之后，同样的症状再次出现在陈姨身上，这一次腹痛，显然比上一次还要严重。
接下来的检查依然提示为急性胰腺炎，血淀粉酶明显升高，腹部增强 CT 明确胰体和胰尾均有渗出，好在不是坏死型胰腺炎。
按照急性胰腺炎的处理步骤，治疗后陈姨的症状很快得到缓解。三天后，陈姨的症状明显好转，她能够下床活动，清淡饮食了。
张医生，能告诉我到底什么原因引起的吗？
作为一名消化科医生，我管过很多急性胰腺炎的病人，但是唯独此例让我无法用合理的病因来解释。
陷入僵局
使用排除法，首先排除的胆道系统疾病。这次我又安排了上腹部 MRCP，结果显示，肝内外胆管都没有扩张，没有肝内胆管、胆总管结石或胆道蛔虫的明确依据。
其次排除酒精和药物，患者没有长期酗酒史，上次出院后未服用任何药物。
接着要排除的是传染病，如腮腺炎、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、伤寒等。通过相关检查和临床表现，都一一排除了。
还有患者既往有高血脂，是否由高血脂导致？家族性高脂血症患者合并急性胰腺炎的机会比正常人要高，但患者无家族遗传史，两月来控制饮食，入院查血脂正常。
最后要排除的就是手术创伤所致了，但患者胆囊手术非常成功，术后两月才出现并发症，是不可能的事情。
再次陷入僵局
在科主任的主持下，全科室医生纷纷发表意见：
有医生说，要注意原发性甲状旁腺亢进症所致，但是患者并无高钙，血液甲状旁腺激素（PTH）检测也处于正常范围，这个诊断很快被排除了。
也有医生说，动脉粥样硬化或动脉炎，可以导致动脉管腔狭窄，从而导致胰腺供血不足，也是可以反复发作胰腺炎的，但是随后的检查推翻了这种猜测。
是不是胃十二指肠疾病所致呢？当然，这是需要考虑的，但完善胃镜，没有任何异常。
到此，一切再次陷入僵局。
新发症状
患者住院第七天，突然诉胸痛，呼吸有些困难，按说胰腺炎病情已经稳定，复查 CT 显示炎症渗出已经明显吸收好转。
这新出现的症状，是什么原因，通过听诊和叩诊都提示双下肺可能合并胸腔积液，于是复查胸片，果真提示有胸膜炎、胸腔积液。虽说急性胰腺炎可能会导致这种表现，但关键问题是，急性胰腺炎已经明显好转。
住院第八天，复查血常规提示患者的白细胞和血小板开始出现轻度下降。原计划为患者抽取胸腔积液，但 B 超下显示为少量，定位有困难，只能放弃。
白细胞和血小板突然下降，血液科会诊，骨髓穿刺结果显示无异常。
住院第九天，患者出现了口腔溃疡。
终见光明
这么多新发症状，我们突然想到了一种疾病，它是可能导致多器官损害的，那就是系统红斑狼疮，我们一边向患者深挖病史一边赶紧完善狼疮全套检查。
不问不知道，一问吓一跳，一些患者压根没放在心上的症状，全都出来了。
日光过敏。患者自诉近半年暴晒日光后，皮肤暴露部位 (面部和前臂伸侧) 发生皮疹，伴有瘙痒感或灼痛感，但是往往几天时间里便消退。故患者未引起重视。
不明原因的口腔溃疡。近一年反复出现口腔溃疡，但自行愈合，患者以为缺少维生素，所以补充了很多维生素。
狼疮全套结果示抗 dsDNA、抗 Sm 抗体、抗核抗体均为阳性。于是转至风湿免疫科继续诊治。
反复发作的急性胰腺炎竟是因为 SLE 所致。其实在临床上，50% 的 SLE 患者会有消化系统表现，其中以急性胰腺炎为首发表现的较少，目前 SLE 合并急性胰腺炎的机制不明，可能与 SLE 引起的血管炎、抗磷脂抗体综合征及自身抗体的损害有关。
作为临床一线医生，我们不可能只碰到病情简单的病人，一些疑难杂症，往往让我们绞尽脑汁，百思不得其解，但是细节决定成败，当一种疾病无法用合理的理由解释的时候，你应该想到其他的可能，三思而后行。
