急性胰腺炎:一种意想不到的病因

2017-01-12 17:01 来源:丁香园 作者:张雨雨
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两月前,陈姨在进食红烧肉并饮一小杯红酒后突发上腹痛,急诊科将陈姨送进了普外科病房,在两周的时间里,外科医生为陈姨安排了全面检查:血脂轻度偏高,肝肾功能正常,上腹部增强 CT 提示急性胰腺炎,胆囊结石,胆囊炎。腹部彩超同样考虑胰腺炎,胆囊结石,胆囊炎。血常规提示白细胞及中性粒细胞计数轻度升高。

按照普外科医生的诊断,急性胰腺炎是明确的,导致急性胰腺炎的主要原因是胆囊结石,即胆源性胰腺炎。

入院第三周,普外科医生为陈姨实施了腹腔镜下胆囊切除术。用医生的话说,解决了根本问题,陈姨要以后只要注意清淡饮食,不饮酒,再发胰腺炎的可能性便微乎其微。

但果真如此吗?

两月之后,同样的症状再次出现在陈姨身上,这一次腹痛,显然比上一次还要严重。

接下来的检查依然提示为急性胰腺炎,血淀粉酶明显升高,腹部增强 CT 明确胰体和胰尾均有渗出,好在不是坏死型胰腺炎。

按照急性胰腺炎的处理步骤,治疗后陈姨的症状很快得到缓解。三天后,陈姨的症状明显好转,她能够下床活动,清淡饮食了。

张医生,能告诉我到底什么原因引起的吗?

作为一名消化科医生,我管过很多急性胰腺炎的病人,但是唯独此例让我无法用合理的病因来解释。

陷入僵局

使用排除法,首先排除的胆道系统疾病。这次我又安排了上腹部 MRCP,结果显示,肝内外胆管都没有扩张,没有肝内胆管、胆总管结石或胆道蛔虫的明确依据。

其次排除酒精和药物,患者没有长期酗酒史,上次出院后未服用任何药物。

接着要排除的是传染病,如腮腺炎、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、伤寒等。通过相关检查和临床表现,都一一排除了。

还有患者既往有高血脂,是否由高血脂导致?家族性高脂血症患者合并急性胰腺炎的机会比正常人要高,但患者无家族遗传史,两月来控制饮食,入院查血脂正常。

最后要排除的就是手术创伤所致了,但患者胆囊手术非常成功,术后两月才出现并发症,是不可能的事情。

再次陷入僵局

在科主任的主持下,全科室医生纷纷发表意见:

有医生说,要注意原发性甲状旁腺亢进症所致,但是患者并无高钙,血液甲状旁腺激素(PTH)检测也处于正常范围,这个诊断很快被排除了。

也有医生说,动脉粥样硬化或动脉炎,可以导致动脉管腔狭窄,从而导致胰腺供血不足,也是可以反复发作胰腺炎的,但是随后的检查推翻了这种猜测。

是不是胃十二指肠疾病所致呢?当然,这是需要考虑的,但完善胃镜,没有任何异常。

到此,一切再次陷入僵局。

新发症状

患者住院第七天,突然诉胸痛,呼吸有些困难,按说胰腺炎病情已经稳定,复查 CT 显示炎症渗出已经明显吸收好转。

这新出现的症状,是什么原因,通过听诊和叩诊都提示双下肺可能合并胸腔积液,于是复查胸片,果真提示有胸膜炎、胸腔积液。虽说急性胰腺炎可能会导致这种表现,但关键问题是,急性胰腺炎已经明显好转。

住院第八天,复查血常规提示患者的白细胞和血小板开始出现轻度下降。原计划为患者抽取胸腔积液,但 B 超下显示为少量,定位有困难,只能放弃。

白细胞和血小板突然下降,血液科会诊,骨髓穿刺结果显示无异常。

住院第九天,患者出现了口腔溃疡。

终见光明

这么多新发症状,我们突然想到了一种疾病,它是可能导致多器官损害的,那就是系统红斑狼疮,我们一边向患者深挖病史一边赶紧完善狼疮全套检查。

不问不知道,一问吓一跳,一些患者压根没放在心上的症状,全都出来了。

日光过敏。患者自诉近半年暴晒日光后,皮肤暴露部位 (面部和前臂伸侧) 发生皮疹,伴有瘙痒感或灼痛感,但是往往几天时间里便消退。故患者未引起重视。

不明原因的口腔溃疡。近一年反复出现口腔溃疡,但自行愈合,患者以为缺少维生素,所以补充了很多维生素。

狼疮全套结果示抗 dsDNA、抗 Sm 抗体、抗核抗体均为阳性。于是转至风湿免疫科继续诊治。

反复发作的急性胰腺炎竟是因为 SLE 所致。其实在临床上,50% 的 SLE 患者会有消化系统表现,其中以急性胰腺炎为首发表现的较少,目前 SLE 合并急性胰腺炎的机制不明,可能与 SLE 引起的血管炎、抗磷脂抗体综合征及自身抗体的损害有关。

作为临床一线医生,我们不可能只碰到病情简单的病人,一些疑难杂症,往往让我们绞尽脑汁,百思不得其解,但是细节决定成败,当一种疾病无法用合理的理由解释的时候,你应该想到其他的可能,三思而后行。

编辑: 张跃奇

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