共聚焦显微内镜的临床应用:结肠篇

2016-12-16 20:33 来源:丁香园 作者:牟丹
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正常结肠黏膜上皮主要由柱状上皮细胞和杯状细胞组成,两者呈间隔放射状分布,形成结肠隐窝「野菊花样」外观。结肠各部位隐窝形态及排列一致,正常情况下,直肠部位隐窝排列可稍显紊乱,但无隐窝破坏现象。   

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图 1 结肠黏膜浅层扫描可见隐窝形态排列一致,呈野菊花样,偶见开口扩张,无荧光素钠渗漏;深层杯状细胞逐渐减少,上皮呈均匀黑色,隐窝见可见微血管,呈六角形围绕隐窝

1. 溃疡性结肠炎

(1)炎症活动度判断

CLE 对 UC 活动度的判断和组织学有较高的一致性,相比普通内镜有显著优势。CLE 评估 UC 炎症活动度的主要指标包括:隐窝结构、炎性浸润以及微血管的改变。

表 1 Mainz 分级
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由于细胞浸润程度和微血管改变难以量化,齐鲁医院李延青教授团队仅通过隐窝形态对 UC 活动度进行判断,分为 A、B、C 和 D 四级,其中 A 级代表正常,B 级代表慢性非活动性炎症,C 级为活动性炎症轻度,D 级为活动性炎症重度。这一标准简化了 UC 炎症活动度的 CLE 分级。

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图 2(a)A 级:隐窝排列规则,大小一致;(b)B 级:隐窝排列不规则,大小不一致,局部隐窝融合,上皮完整;(c)C 级:隐窝排列不规则,开口扩张,可见荧光素渗出(↑);(d)D 级:隐窝数目减少,大量隐窝破坏,可见隐窝脓肿(△)

(2)预测复发

CLE 有助于预测 UC 患者的复发情况,对患者的预后评估提供非损伤性的判断指标,包括:回肠末端的荧光素渗出,上皮细胞脱落增多,隐窝形态为 C、D 级,隐窝腔内有荧光素渗出。

(3)癌变筛查

结肠癌是 UC 的并发症之一,尤其是病程较长,迁延不愈的患者。因此对 UC 患者定期筛查,发现癌前病变进行内镜下治疗,可降低 UC 相关结肠癌的发生。但 UC 相关瘤变多呈扁平病变,普通内镜不易识别。国外指南推荐对于 UC 患者,以每 10 cm 四象限活检的方式进行瘤变筛查,这无疑会大大增加工作量和花费,并且增加出血的风险。CLE 对结肠黏膜增生性病变和瘤变的鉴别诊断准确、客观,对可疑部位进行定点活检,可以减少活检次数。

2. 增生性息肉和腺瘤的鉴别

增生性息肉一般不会有恶变倾向,无须治疗和随访。而结肠腺瘤是结肠癌的主要癌前病变,为治疗和随访的对象。因此两者的准确鉴别可以防止过度治疗。CLE 可以准确、客观的鉴别增生性息肉和腺瘤性息肉。诊断标准包括 Mainz 标准和 Sanduleanu 标准。

表 2 Mainz 标准
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表 3 Sanduleanu 标准
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以上两个标准均为较系统化的诊断标准,对于初学者难以掌握。齐鲁医院李延青教授团队将其简化为三项诊断指标,包括杯状细胞缺失、绒毛样结构和微血管改变。研究发现,简化标准与以上两个系统标准相比,诊断准确率没有明显差异 [1]。

未标题-4.jpg图3.png

图 3 a/c/e 为腺瘤,g 为增生性息肉,b、d、f 和 h 为相对应的病理组织 a:均匀黑色上皮,杯状细胞缺失;c:血管密度增加,管径增粗;e:绒毛样结构;g:隐窝体积增大,开口呈星状,杯状细胞存在

3. 大肠癌

CLE 可有助于预测其病理学诊断及分化程度。研究发现,与病理组织学金标准相比,CLE 对大肠癌的在体诊断的敏感性、特异性和准确性为 97.1%、98.7% 和 98.1%,对大肠癌分化程度的诊断准确性为 97%。

CLE 作为目前唯一能实现活体组织学显像的内镜技术,可以实现在体的病理组织学诊断而无需活检或进行靶向活检。其在结肠疾病尤其在 UC 的诊断和监测、增生性息肉和腺瘤的鉴别中显示了明显的优势。

参考文献

Xie XJ, Li CQ, Zuo XL, et al. Differentiation of colonic polyps by confocal laser endomicroscopy. Endoscopy. 2011;43(2):87-93.

编辑: 张跃奇

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